唐存貴 陳麗麗 李賢慧 李賢福

(武警廣西總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科，南寧市 530003，電子郵箱：tgg_1999@163.com)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是由多種不同病因引起的臨床綜合征，特征為腎功能的急性減退，治療方案很大程度上取決于其病因。早期診斷及治療是改善AKI預(yù)后的關(guān)鍵。惡性腫瘤常伴有AKI，是惡性腫瘤本身和治療過程相關(guān)因素所致的重要并發(fā)癥[1]。目前，關(guān)于惡性腫瘤合并AKI的研究，研究對(duì)象多為血液系統(tǒng)腫瘤，而關(guān)于非血液惡性腫瘤合并AKI的研究較少。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，ICU中血液系統(tǒng)腫瘤組AKI的發(fā)生率(19.4%)高于非血液系統(tǒng)腫瘤組AKI的發(fā)生率(11%)，但兩組死亡率無明顯差別[2-3]。本研究回顧性分析我院72例非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年6月至2017年5月間在我院住院治療的非血液惡性腫瘤患者共3 423例，其間并發(fā)AKI患者72例。72例患者中男52例，女20例，年齡21～83(54.89±14.65)歲；消化系統(tǒng)腫瘤47例(65.3%，包括肝癌34例、結(jié)直腸癌9例、胃癌4例)，婦科腫瘤9例(12.5%)，泌尿系統(tǒng)腫瘤5例(7.0%)，頭頸部腫瘤4例(5.5%)，呼吸系統(tǒng)腫瘤3例(4.2%)，皮膚結(jié)締組織腫瘤3例(4.2%)，內(nèi)分泌腺體腫瘤1例(1.3%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全球改善腎臟病預(yù)后組織關(guān)于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)經(jīng)臨床和病理證實(shí)為非血液惡性腫瘤；(3)年齡大于20周歲。排除終末期腎臟病需要規(guī)律透析患者及臨床資料不全患者。根據(jù)腎功能是否緩解將患者分為腎功能緩解組(完全緩解+部分緩解+死亡組腎功緩解)與無緩解組(未緩解+死亡組腎功未緩解)；根據(jù)住院期間生存狀況將患者分為住院死亡組與存活組(完全緩解+部分緩解+未緩解)。

1.2 資料收集 通過軍字一號(hào)電子病歷管理系統(tǒng)收集患者臨床資料，包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、住院時(shí)間、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、伴發(fā)疾病、AKI病因、尿量、血清肌酐、治療方式、預(yù)后等相關(guān)信息。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)AKI指患者48 h內(nèi)血清肌酐升高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)，或7 d內(nèi)血清肌酐升高≥基礎(chǔ)值的1.5倍，或尿量<0.5 ml/(kg·h)超過6 h。根據(jù)尿量及血清肌酐值將AKI分為1、2、3期[4]：AKI-1期指尿量<0.5ml/(kg·h)持續(xù)6～12 h，或7 d內(nèi)血清肌酐升高達(dá)基礎(chǔ)值的1.5～1.9倍，或48 h內(nèi)血清肌酐升高≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；AKI-2期指尿量<0.5 ml/(kg·h)持續(xù)超過12 h，或7 d內(nèi)血清肌酐升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0～2.9倍；AKI-3期指尿量<0.3 ml/(kg·h)持續(xù)超過24 h，或無尿≥12 h，或7 d內(nèi)血清肌酐升高達(dá)基礎(chǔ)值的3.0倍，或48 h內(nèi)血清肌酐升高≥4.0 mg/dl(353.6 μmol/L)，或開始腎臟替代治療。(2)非血液惡性腫瘤包括呼吸、消化、泌尿、婦科、頭頸部、內(nèi)分泌等系統(tǒng)惡性腫瘤。(3)AKI病因分為腎前性、腎性和腎后性，由2個(gè)及以上因素導(dǎo)致的AKI稱為多病因AKI。腎前性AKI指各種原因?qū)е碌哪I臟灌注不足引起的AKI，包括肝腎綜合征[5-7]；腎性AKI指化療藥物腎損傷、造影劑腎損傷、腫瘤溶解綜合征、腫瘤浸潤(rùn)腎臟、腎臟部分或單側(cè)腎切除等引起的AKI；腎后性AKI指各種原因?qū)е旅谀蛳倒Ｗ枰鸬腁KI。(4)AKI發(fā)生率=非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI例數(shù)/同期非血液惡性腫瘤總例數(shù)×100%；住院病死率=住院期間非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI死亡例數(shù)/同期非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI總例數(shù)×100%。(5)預(yù)后：分為完全緩解、部分緩解、未緩解及死亡。完全緩解指治療后肌酐值降至正?；虬l(fā)生AKI前的肌酐水平；部分緩解指治療后肌酐值較最高值降低，但未恢復(fù)基礎(chǔ)腎功能的狀態(tài)；未緩解指治療后肌酐水平較入院時(shí)無明顯變化，甚至升高或未脫離腎臟替代治療，但患者尚存活；死亡指住院期間死亡，其AKI治療后分腎功能緩解和未緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。采用Logistic回歸模型分析相關(guān)影響因素，各變量賦值情況見表1。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 變量賦值表

2 結(jié) 果

2.1 影響非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者預(yù)后的單因素分析 非血液惡性腫瘤患者中AKI發(fā)病率為2.1%(72/3423)。治療后完全緩解7例(9.7%)，部分緩解8例(11.1%)，未緩解23例(32.0%)，死亡34例(47.2%)，其中有1例患者死亡前腎功能部分緩解。單因素分析結(jié)果顯示，少尿、多器官功能衰竭、AKI病因、AKI分期是非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者腎功能預(yù)后的影響因素(均P<0.05)，見表2；少尿、多器官功能衰竭、并發(fā)感染、AKI病因、AKI分期是非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院生存預(yù)后的影響因素(均P<0.05)，見表3。

表2 影響非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者腎功能預(yù)后的單因素分析

表3 影響非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院生存預(yù)后的單因素分析

2.2 影響非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者預(yù)后的多因素分析 將上述分析有意義的指標(biāo)作為自變量，腎功能預(yù)后、住院生存預(yù)后作為因變量，分別納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，AKI分期是非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者腎功能預(yù)后的影響因素，多器官功能衰竭是非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院生存預(yù)后的影響因素(均P<0.05)。見表4～5。

表4 影響非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者腎功能預(yù)后的多因素分析

表5 影響非血液惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院生存預(yù)后的多因素分析

3 討 論

惡性腫瘤患者的AKI發(fā)生率較高，可達(dá)18.8%～20.5%[3，8-9]，且有研究結(jié)果表明，惡性腫瘤患者中并發(fā)AKI的常見病因?yàn)槟I后性或腎性因素[10-12]。本研究中非血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的AKI發(fā)生率僅為2.1%，發(fā)生率較低；其并發(fā)AKI的病因以腎前性因素為主，其次為腎后性和腎性。造成這種差異的原因可能是：(1)納入的非血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者病情較輕；(2)本研究?jī)H對(duì)非血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者進(jìn)行研究，可能導(dǎo)致偏倚；(3)肝臟惡性腫瘤患者晚期常出現(xiàn)肝腎綜合征，其是發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎損傷，發(fā)生肝腎綜合征時(shí)患者腎臟本身并無器質(zhì)性損傷，是AKI的一種特殊形式，主要是腎臟有效循環(huán)血容量不足等因素所致[5-7]；本研究將肝腎綜合征歸于腎前性AKI，且研究對(duì)象中肝臟惡性腫瘤患者數(shù)量較多，這可能是本研究得出腎前性因素為AKI最常見病因的原因之一。

惡性腫瘤合并AKI具有較高的死亡率，不僅與患者的短期預(yù)后有關(guān)，也與患者的長(zhǎng)期生存率及慢性腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院死亡率高達(dá)47.2%，高于其他學(xué)者的研究結(jié)果[10-12]，其原因可能是本研究中大部分患者均接受腫瘤臨床終末治療，在一定程度上提高了住院死亡率。多因素分析結(jié)果顯示，合并多器官功能衰竭為非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與既往罹患多器官功能衰竭的腫瘤患者并發(fā)AKI高病死率的研究結(jié)果相符[11，14-16]。提示重視腎外器官功能衰竭的治療、去除腎臟損害的誘因、控制腎功能衰竭的進(jìn)一步加重可提高患者的住院生存預(yù)后。另外，多因素分析結(jié)果還顯示，AKI分期高是非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)AKI患者腎功能預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，即隨著AKI嚴(yán)重程度的增加，腎臟預(yù)后也越差，這與董文霞等[12]的研究結(jié)果一致。提示在非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)AKI的臨床診療中，早期發(fā)現(xiàn)及治療AKI，控制其進(jìn)一步進(jìn)展惡化，可明顯提高腎功能的恢復(fù)。

本研究存在以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，樣本量偏少，且存活患者出院后未能跟蹤回訪，長(zhǎng)期預(yù)后情況不詳；(2)研究對(duì)象中肝癌所占比例偏高，對(duì)結(jié)果的分析有一定的影響。

綜上所述，AKI是非血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，以腎前性AKI最常見，其住院病死率較高；合并多器官功能衰竭和AKI分期高分別是非血液系統(tǒng)惡性腫瘤并發(fā)AKI患者住院死亡和腎功能預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床診治過程中，應(yīng)重視非血液惡性腫瘤患者并發(fā)AKI的早期預(yù)防和積極治療，以期改善整體預(yù)后。