孟昕珂 孫建飛 郭 輝 陳學峰

(1 陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，咸陽市 712046，電子郵箱：439012285@qq.com；2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院普外一科，咸陽市 712000)

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)也稱急性重癥膽管炎，是急性膽管炎的嚴重階段，病情發(fā)展較快，容易繼發(fā)感染性休克，如果不及時治療，易引發(fā)多器官功能衰竭，危及患者生命，病死率高達13.7%[1]。膽總管結石引起的膽道梗阻是AOSC的常見病因，目前以手術治療為主，膽囊切除+膽總管切開T管引流術是臨床最常用的術式，但該術式創(chuàng)傷較大，容易對患者肝功能產(chǎn)生影響[2]。中醫(yī)治療膽道疾病經(jīng)驗豐富，本研究采用膽通顆粒治療膽總管結石并發(fā)AOSC行膽囊切除+膽總管切開T管引流術后患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年1月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治的72例膽總管結石并發(fā)AOSC患者，均行膽囊切除聯(lián)合膽總管切開T管引流術治療，所有患者均在發(fā)病5 h～3 d內(nèi)入院接受治療，臨床癥狀以發(fā)熱、腹痛為主，少數(shù)伴皮膚及鞏膜黃疸。經(jīng)詢問病史、查體、影像學、檢驗學等檢查結果均符合膽總管結石并發(fā)AOSC診斷標準[3]。排除合并膽系腫瘤、嚴重心肺功能疾病、不能耐受手術者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組36例，其中觀察組男20例，女16例，年齡(45.95±2.76)歲，病程(14.12±1.37)d，手術時間(140.20±7.15)min；對照組男18例，女18例，平均年齡(46.79±2.92)歲，病程(15.32±1.21)d，手術時間(140.60±9.86)min。兩組患者的性別、年齡、病程及手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下行膽囊切除聯(lián)合膽總管切開T管引流術，術后均給予抗感染、護肝等常規(guī)對癥支持治療。觀察組患者術后第2天開始加用膽通顆粒(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，陜20100031HZ)治療，成分：柴胡、郁金、金錢草、黃芩、大黃、木香、青皮、枳殼、糖粉、糊精制，10 g/包，1包/次，3次/d，口服，共服用12 d。

1.3 臨床療效及判定標準[4]兩組均于術后第14天評價臨床療效。無效：與治療前比較，臨床癥狀仍未改善，腹痛癥狀頻繁出現(xiàn)，影響生活及工作；好轉：與治療前比較，臨床癥狀基本好轉，偶有腹痛或右上腹不適癥狀，不影響正常生活及工作；顯效：與治療前比較，無任何臨床腹痛腹脹情況出現(xiàn)，能正常生活及工作?？傆行?(好轉+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標 (1)炎癥指標：比較兩組患者術前1 d及術后第7天的白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平；(2)肝功能指標：比較兩組患者術前1 d、術后第7天、術后第12天的總膽紅素、直接膽紅素、ALT水平。(3)膽汁引流量：比較兩組患者術后第7～12天的膽汁引流量。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療總有效率比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.127，P=0.722)。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者炎癥指標比較 兩組患者術前1 d白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后第7天，兩組白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平均低于術前，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平比較(x±s)

2.3 兩組患者肝功能指標比較 兩組的總膽紅素、直接膽紅素及ALT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=6.174，P組間=0.046；F組間=4.823，P組間=0.041；F組間=7.345，P組間=0.014)，兩組的總膽紅素、直接膽紅素及ALT水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=236.295，P時間<0.001；F時間=193.858，P時間<0.001；F時間=143.427，P時間<0.001)，分組與時間均無交互效應(F交互=0.394，P交互=0.600；F交互=1.009，P交互=0.361；F交互=0.366，P交互=0.564)；其中觀察組術后第7天總膽紅素及ALT水平均低于對照組，術后第7天、第12天直接膽紅素水平均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組肝功能指標比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者術后膽汁引流量比較 觀察組術后第7～12天膽汁引流量為(431.4±102.4)ml/d，多于對照組的(287.3±92.3)ml/d(t=3.056，P=0.012)。

3 討 論

膽囊結石在外科疾病中的發(fā)病率為7%～10%，合并膽道結石的概率為10%～15%[5]。因膽道梗阻導致的膽管內(nèi)壓力增高，膽汁堆積，可刺激肝內(nèi)小膽管及周圍的肝實質(zhì)細胞從而引發(fā)肝臟炎性改變，易導致肝臟的永久性損傷。多年來，膽囊切除聯(lián)合膽總管切開T管引流術一直是膽囊結石合并膽總管結石的標準術式，其能夠有效解除梗阻，控制膽總管感染。而術后長期留置T管導致的膽汁外流，對自身消化系統(tǒng)影響較大。因此，早期拔除T管對膽道梗阻患者的臨床治療具有重要意義。

中醫(yī)認為，肝膽互為表里同源，經(jīng)脈相互絡屬，肝之精氣化生膽汁，肝臟疏泄功能可影響膽汁代謝、化生[6]。肝膽與脾胃同屬中焦，能夠促進脾胃調(diào)暢一身氣機，而膽石癥在臨床表現(xiàn)中當屬中醫(yī)“黃疸”范疇?！澳懲w?！睘槲以洪L期使用的院內(nèi)制劑，對膽道疾病的治療具有良好的臨床效果。組方來源于《金匱要略》中的大柴胡湯加減組成，旨在疏肝利膽排石、清熱祛濕退黃。青皮、金錢草共為君藥，清熱利濕，利膽退黃?，F(xiàn)代醫(yī)學認為金錢草具有促進膽汁分泌，松弛Oddi括約肌，減少離體膽囊平滑肌條收縮的作用，能夠有效地利膽退黃[7]。臣藥選用柴胡、黃芩，和解少陽，清熱解毒，黃芩水提物、醇提物及黃芩苷能抑制血清膽紅素的含量而保肝利膽[8]。枳殼可抑制Oddi括約肌興奮，減少膽汁流出的阻力；大黃能促進膽汁分泌，并使膽汁中膽紅素和膽汁酸含量增加，共為佐藥[9]。木香可減輕乙酰膽堿引起的收縮效應，降低膽道平滑肌緊張性，減少平滑肌痙攣，控制膽絞痛，從而達到行氣止痛的效能[10]。因此，膽通顆粒具有疏肝利膽，清熱祛濕，止痛退黃的功效。

本研究結果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后第7天兩組白細胞計數(shù)、C-反應蛋白水平均低于術前，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)，說明膽通顆粒具有良好的降低機體炎癥反應的功效。肝酶水平是評價肝功能的關鍵指標之一，總膽紅素、直接膽紅素及ALT水平升高，提示肝功能受損[11]。本研究結果顯示，觀察組術后第7天總膽紅素及ALT水平均低于對照組，且術后第7天、第12天直接膽紅素水平低于對照組(均P<0.05)，說明膽通顆粒具有保護肝功能的功效。長期留置T管易引起膽道逆行性感染[12]，本研究中觀察組術后第7～12天膽汁引流量多于對照組(P<0.05)，說明膽通顆粒更有利于T管引流術后患者膽汁通暢引流，并有利于早期拔除T管，避免長期留置導致的并發(fā)癥。

綜上所述，膽通顆粒治療膽總管結石并發(fā)AOSC行膽囊切除聯(lián)合膽總管切開T管引流術后患者，可增加膽汁引流量，減輕炎癥反應，改善肝功能，療效確切，具有良好的應用前景。