秦芹，姚廣東

乳頭內(nèi)陷是一種較為常見的女性乳房畸形，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，纖維乳管鏡可以明確診斷[1-2]。臨床上分為輕、中、重三度，重度乳頭內(nèi)陷指乳頭完全埋在乳暈下方，無法使內(nèi)陷乳頭擠出[3-4]。既往矯正乳頭內(nèi)陷的方法有很多[4-6]，目前為非手術(shù)和手術(shù)[7]兩種治療方法，對于重度乳頭內(nèi)陷，術(shù)后復(fù)發(fā)時有發(fā)生，采用乳暈去表皮真皮脂肪瓣充填加荷包縫合矯正乳頭內(nèi)陷，取得了良好的臨床效果，是一種非?？煽康姆椒ā?/p>

1 資料與方法

1.1一般資料本組在2014--2017年在滁州市第一人民醫(yī)院收治的16例病人，均為女性，年齡17～40歲。未婚10例，已婚6例，先天性者12例，繼發(fā)性者4例，其中單側(cè)乳頭內(nèi)陷5例，雙側(cè)乳頭內(nèi)陷11例。輕度內(nèi)陷者10例，重度內(nèi)陷著3例。其中觀察組10例采用乳暈去表皮真皮脂肪瓣充填加荷包縫合矯正乳頭內(nèi)陷，對照組6例只采用乳暈去表皮真皮脂肪瓣充填矯正乳頭內(nèi)陷。本研究獲滁州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉 采用局部浸潤麻醉，用0.2%鹽酸利多卡因、1%腎上腺素、0.9%生理鹽水配成局麻藥約10 mL，于乳頭下方及乳暈兩側(cè)做局部浸潤麻醉。

1.2.2切口設(shè)計 在乳暈兩側(cè)各設(shè)計一菱形切口，頂點(diǎn)不超過乳暈外緣，蒂寬和長比例不超過1∶2(圖1a)。

1.2.3操作方法 沿設(shè)計線切開乳暈皮膚達(dá)皮下組織，將菱形組織瓣去表皮，保留真皮，形成兩菱形真皮脂肪組織瓣(圖1b)，在乳頭上方縫8字牽引線向上牽拉乳頭，在乳頭下方及基底部位，采用銳、鈍性剝離相結(jié)合的方法，進(jìn)行充分松解。切斷牽拉乳頭的異常平滑肌和攣縮纖維結(jié)締組織，術(shù)中注意盡可能保護(hù)乳腺導(dǎo)管，不影響術(shù)后泌乳功能，將兩瓣在乳頭下交叉折疊縫合(圖1c)，填充固定于乳頭下方及乳暈基底部，然后用1--0絲線在距乳頭0.5 cm處，做荷包縫合，收緊乳頭基底部及乳暈外周組織，松開牽引線乳頭不回縮，檢查無活動性出血后分層間斷縫合切口(圖1d)。

1.2.4術(shù)后處理 乳頭周圍用敷料包扎固定，觀察乳頭及乳暈血供及色澤，術(shù)后3 d換藥，乳暈處皮膚切口7 d拆線。1個月內(nèi)避免擠壓乳頭。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪1周，觀察組10例病人切口均一期愈合，用游標(biāo)卡尺測量，乳頭在乳暈平面以上至少10 mm，疤痕不明顯，無乳頭回縮，對照組6例病人乳頭在乳暈平面以上5～10 mm，其中有2例病人雙側(cè)乳頭部分回縮。術(shù)后半年，乳頭內(nèi)陷明顯矯正，乳頭、乳暈感覺功能正常，哺乳期病人泌乳功能正常，療效滿意。乳頭多數(shù)呈圓柱狀，乳暈清晰，無乳頭或乳暈血運(yùn)障礙。

3 討論

3.1乳頭內(nèi)陷的血供乳頭乳暈動脈血供主要由胸外側(cè)動脈分支及胸廓內(nèi)動脈穿支供應(yīng)胸廓內(nèi)動脈第2～4肋間血管穿支與胸外側(cè)動脈的乳頭乳暈支分別從乳暈上、內(nèi)方和外上方經(jīng)腺體小葉之間到達(dá)乳頭乳暈基底部，然后在乳腺導(dǎo)管間上行供應(yīng)乳頭乳暈；胸廓內(nèi)動脈肋間穿支和胸外側(cè)動脈分支的淺層腺體穿支在皮下形成廣泛吻合，特別是在乳暈下形成皮下和真皮下動脈網(wǎng)，由此網(wǎng)發(fā)出分支供應(yīng)乳頭乳暈；肋間動脈穿支與胸肩峰動脈未見有分支供應(yīng)乳頭乳暈。

3.2乳頭內(nèi)陷的病因①原發(fā)性乳頭和乳暈的平滑肌發(fā)育不良：乳頭有15～20個輸乳管的開口，輸乳管周圍有平滑肌纖維，內(nèi)陷的乳頭被圍繞輸乳管和插入乳頭真皮的肌纖維束向內(nèi)牽拉，這些肌束的質(zhì)地與輸乳管有明顯差別。②原發(fā)性輸乳管本身發(fā)育不全：發(fā)育不全的輸乳管未能導(dǎo)管化表現(xiàn)為條索。乳頭下缺乏支撐組織的撐托，也是乳頭內(nèi)陷的原因。③其他因素：通常繼發(fā)于乳房的腫瘤，炎癥，外傷或乳房手術(shù)后瘢痕的牽拉，或是巨大乳房下垂等。

3.3治療方法有非手術(shù)和手術(shù)兩種非手術(shù)方法有埋線法、牽引法[8-9]、負(fù)壓吸引、懸吊法、擠壓法等，手術(shù)方法有：荷包縫合乳頭成形術(shù)、梭形切口乳頭成形、多V乳頭成形術(shù)、乳暈四角星切口乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)、乳暈中心填塞隆起乳頭再造術(shù)[3，10]等。

3.4重度乳頭內(nèi)陷的手術(shù)目的一是改善乳頭外形，二是盡量保留乳腺管的完整。方法有改良新月形瓣技術(shù)[11]、脫細(xì)胞異體真皮或人工真皮填充法[12]等。以往的乳頭內(nèi)陷整復(fù)術(shù)術(shù)后乳頭外形不理想[10]，采用乳暈去表皮真皮脂肪瓣充填加雙重荷包縫合法[11]，彌補(bǔ)了上述不足，封閉了乳頭回陷的通道，手術(shù)改善了乳頭挺拔度，最大程度恢復(fù)乳頭外形及哺乳功能并保留了乳頭感覺功能，具有切口疤痕小、創(chuàng)傷輕微、操作簡單易行、效果確切、不易復(fù)發(fā)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可考慮臨床推廣。

(本文圖1見插圖1-3)