馮軻昕，王翔，王昕

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科，北京 100021

乳腺癌是女性較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅女性健康。根據(jù)全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）統(tǒng)計報告2018版[1]，2018年全世界有約210萬女性乳腺癌新發(fā)病例，占女性腫瘤的近四分之一。李賀等[2]報道，2014年乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤第1位，病死率居女性惡性腫瘤第5位。

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NCT）又稱術(shù)前化療，即在實(shí)施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的化療，目的是縮小病灶,及早殺滅看不見的轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞，以利于后續(xù)手術(shù)、放療等治療[3]。NCT的概念最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，目前NCT是治療乳腺癌等腫瘤的重要方法，主要用于治療局部晚期乳腺癌。盡早檢出預(yù)后不佳的高?；颊?，并及時給予合理的處理措施，可以有效提高乳腺癌患者的生存率；此外，無效的化療不僅會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，而且還會延誤乳腺癌患者的治療，影響患者預(yù)后。因此，對化療療效預(yù)測指標(biāo)及乳腺癌預(yù)后指標(biāo)的研究具有重要的臨床意義。增殖細(xì)胞核抗原Ki-67是一種反映細(xì)胞增殖活性的抗原，常作為預(yù)測乳腺癌及其預(yù)后的指標(biāo)[4-8]。近幾十年來，Ki-67被作為預(yù)測乳腺癌預(yù)后的因子而被廣泛研究。已有研究表明，NCT可以影響乳腺癌的分子指標(biāo)狀態(tài)，如雌激素和孕激素受體水平、Ki-67的表達(dá)水平等[9-12]，因此NCT如何影響這些指標(biāo)表達(dá)水平及與患者預(yù)后的關(guān)系引起關(guān)注。目前，國內(nèi)研究主要關(guān)注NCT前后Ki-67的表達(dá)水平與乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)系，因此，本文針對乳腺癌患者行NCT前后Ki-67表達(dá)水平的變化與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系作一綜述。

1 NCT與乳腺癌預(yù)后

相較于傳統(tǒng)的術(shù)后化療，NCT在降低腫瘤臨床分期、抑制全身轉(zhuǎn)移、提高保乳率和手術(shù)切除率等方面具有明顯優(yōu)勢。更重要的是，通過NCT可以直接觀察腫瘤對化療方案的敏感性，為后續(xù)治療方案的選擇提供依據(jù)。因此，NCT廣泛用于乳腺癌的術(shù)前治療，尤其是腫瘤較大的或已發(fā)生轉(zhuǎn)移且不能立即行手術(shù)切除的乳腺癌患者。然而，并非所有的乳腺癌患者均能從NCT中獲益，對于NCT治療無效的患者將面臨延誤手術(shù)時機(jī)的風(fēng)險。因此，如何預(yù)測乳腺癌患者能否從NCT中獲益尤為重要。

術(shù)前化療后的病理情況對預(yù)測乳腺癌患者的結(jié)局具有重要意義，相關(guān)研究將病理完全緩解率（pathologic complete response，pCR）作為判斷NCT療效的指標(biāo)[13]。病理完全緩解是指乳腺原發(fā)灶及腋窩淋巴結(jié)手術(shù)標(biāo)本病理檢查均無浸潤性腫瘤細(xì)胞殘存。Cortazar等[14]報道了新輔助乳腺癌協(xié)作研究（CTNeoBC）的薈萃分析，該研究是目前第一個大型權(quán)威的NCT方面的綜合臨床研究，研究表明NCT后病理完全緩解患者的疾病無進(jìn)展生存時間（disease-free survival，DFS）和總生存時間（overall survival，OS）更長，pCR與乳腺癌患者的遠(yuǎn)期生存獲益呈正相關(guān)。

但近年來，pCR的應(yīng)用受到了很多質(zhì)疑，有不少研究表明，NCT的療效與乳腺癌的最終預(yù)后并未完全一致[15-16]。Vaidya等[17]和 de Azambuja等[18]研究顯示，NCT并未使原發(fā)腫瘤的病理學(xué)緩解增加轉(zhuǎn)化為生存獲益。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，約20%的乳腺癌患者NCT后獲得病理完全緩解，另有10%的乳腺癌患者在化療期間即出現(xiàn)耐藥[19]。由于DFS與OS的獲取需要較長時間的隨訪，因而限制了其臨床應(yīng)用。不僅如此，pCR對不同分子亞型乳腺癌患者預(yù)后的臨床意義也存在差異，人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）過表達(dá)型和三陰性乳腺癌經(jīng)NCT達(dá)病理完全緩解患者的預(yù)后優(yōu)于未達(dá)病理完全緩解的患者，而Luminal A型和Luminal B型患者的pCR與DFS、OS無關(guān)[20]。上述研究表明，pCR的意義在不同分子亞型乳腺癌中是不一樣的，不能一概而論。

因此，尋找早期易于檢測的指標(biāo)對NCT的療效預(yù)測及乳腺癌預(yù)后具有重要意義。Ki-67作為反映腫瘤細(xì)胞增殖能力的指標(biāo)，逐漸成為NCT療效預(yù)測及乳腺癌預(yù)后指標(biāo)的研究熱點(diǎn)。近年來，分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展使人們從分子水平上對乳腺癌生物學(xué)行為有了更深刻的認(rèn)識。Ki-67已逐漸成為繼雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、HER2之后用于診斷乳腺癌的第4種生物標(biāo)志物。

2 Ki-67與乳腺癌預(yù)后

2.1 Ki-67表達(dá)與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系

Ki-67是增殖細(xì)胞核抗原，在臨床工作中被作為判斷細(xì)胞增殖活性的指標(biāo)。關(guān)于Ki-67在乳腺癌中發(fā)揮作用的機(jī)制，國內(nèi)文獻(xiàn)很少提及，大多數(shù)文獻(xiàn)只是介紹了Ki-67僅在增殖細(xì)胞的細(xì)胞核中表達(dá)，即在細(xì)胞有絲分裂過程中，Ki-67在G0期不表達(dá)，在G1后期出現(xiàn)表達(dá)，在S期、G2期表達(dá)水平上升，在M期表達(dá)水平達(dá)到高峰，有絲分裂結(jié)束后Ki-67降解、消失。Kontzoglou等[21]研究提及Ki-67是一種通過蘇氨酸和絲氨酸磷酸化的蛋白質(zhì)，通過抑制去磷酸化和阻斷抗體而發(fā)揮作用。已有研究證實(shí)，Ki-67的表達(dá)率與惡性腫瘤細(xì)胞的增殖活性密切相關(guān)，與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后有關(guān)，如乳腺癌、淋巴瘤、肺癌、前列腺癌、宮頸癌、膀胱癌等[4,22-24]。

已有大量研究證實(shí)，Ki-67與其他腫瘤分子標(biāo)志物相結(jié)合時，能夠較好地反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，對判斷腫瘤的惡性程度、預(yù)后和指導(dǎo)腫瘤術(shù)后輔助治療具有重要意義[25-26]。Jones等[27]通過對284例乳腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NCT后Ki-67低表達(dá)（＜40.0%）患者的DFS和OS均長于Ki-67高表達(dá)（≥40.0%）患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Xu等[28]研究發(fā)現(xiàn)，高表達(dá)Ki-67的乳腺癌細(xì)胞對NCT的敏感度更高。Tokuda等[29]研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達(dá)乳腺癌患者的術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高于Ki-67低表達(dá)患者。de Azambuja等[30]和Wiesner等[31]對12 155例乳腺癌患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，Ki-67高表達(dá)與早期乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率有關(guān)，可作為乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)。相關(guān)研究表明，與NCT前的Ki-67表達(dá)水平相比，NCT后的Ki-67表達(dá)水平可以更好地預(yù)測乳腺癌患者的生存獲益[27,32-33]。von Minckwitz等[34]對1151例早期乳腺癌患者進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示NCT后的Ki-67表達(dá)水平可以比pCR更好地作為預(yù)后指標(biāo)，尤其是在激素受體陽性的乳腺癌患者中，因?yàn)閷τ谠擃愋腿橄侔┗颊?，pCR的預(yù)后作用有限。

2.2 Ki-67表達(dá)與乳腺癌其他預(yù)后指標(biāo)的關(guān)系

乳腺癌常見的預(yù)后指標(biāo)包括激素受體指標(biāo)（如ER、PR）、分子指標(biāo)（如HER基因）及臨床與病理指標(biāo)（如腫瘤組織學(xué)分級、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率）等[35]。相關(guān)研究表明，Ki-67的表達(dá)水平與ER、PR及HER2的表達(dá)水平具有相關(guān)性，其中，Ki-67與ER、PR的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，即Ki-67的表達(dá)水平越高，ER、PR的陽性表達(dá)率越低；Ki-67與HER2的表達(dá)呈正相關(guān)，即Ki-67的表達(dá)水平越高，HER2的陽性表達(dá)率越高[36-38]。

乳腺癌的各臨床特征中，腫瘤組織學(xué)分級與Ki-67的關(guān)系最明顯。目前已有的研究表明，組織學(xué)分級越高、腫瘤細(xì)胞分化越差的乳腺癌患者的Ki-67表達(dá)水平越高[39-40]。目前，Ki-67表達(dá)水平與腫瘤大小的關(guān)系尚無定論，有研究發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，即隨著腫瘤最大徑的增加，Ki-67的表達(dá)水平也隨之增高[31,41]，但還有研究得出恰恰相反的結(jié)論[42]，或得出兩者無相關(guān)性的結(jié)論[43]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，而Ki-67表達(dá)水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)[44]。乳腺癌患者的年齡、月經(jīng)狀況等與Ki-67表達(dá)水平無相關(guān)性，但Spring等[45]研究發(fā)現(xiàn)，在NCT中獲得病理完全緩解的年輕女性乳腺癌患者更容易獲得較好的長期結(jié)局，但研究未探究Ki-67在其中的作用。

2.3 Ki-67表達(dá)水平在NCT 前后的變化及與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系

NCT的作用機(jī)制包括阻礙細(xì)胞DNA的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程、抑制細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)凋亡等，故而影響細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的表達(dá)[46]。增殖的變化是腫瘤生長速度變化的先決條件，NCT期間Ki-67表達(dá)水平的降低可用于預(yù)測NCT的長期獲益。

Li等[47]通過對120例乳腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NCT不能改變ER、PR及HER2的表達(dá)水平，但可以降低Ki-67的表達(dá)水平，且該變化值與NCT的療效關(guān)系密切。在一個涉及36篇文獻(xiàn)6793例乳腺癌病例的Meta分析中，也得出了Ki-67的變化值與NCT療效相關(guān)的結(jié)論[48]。Matsubara等[49]根據(jù)乳腺癌的分子分型（Luminal A型、Luminal B型、三陰性和HER2過表達(dá)型）不同進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ki-67表達(dá)水平的改變對于Luminal A型乳腺癌預(yù)后的預(yù)測作用并不明顯；但對于Luminal B型、三陰性和HER2過表達(dá)型乳腺癌，NCT后Ki-67的變化值可以作為DFS的獨(dú)立預(yù)測因子，而NCT前后的Ki-67表達(dá)水平并不能單獨(dú)作為乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)。Cabrera-Galeana等[50]研究發(fā)現(xiàn)，對于NCT后還有殘余病灶的乳腺癌患者，殘余病灶中Ki-67的表達(dá)水平可用于識別具有高復(fù)發(fā)和高死亡風(fēng)險的患者，尤其是Luminal B型患者；該研究結(jié)果表明，NCT后，即使Ki-67指數(shù)自基線絕對降低1%，患者的預(yù)后也會有所改善。Chen等[51]也得出了相似的結(jié)論，即Ki-67在NCT后的降低值可作為三陰性和HER2過表達(dá)型乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)。Montagna等[52]對904例接受過NCT的乳腺癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NCT前后Ki-67的表達(dá)水平從高于20%降低至低于20%時，患者的DFS與OS均隨之延長。von Minckwitz等[34]研究發(fā)現(xiàn)，NCT前后Ki-67表達(dá)水平降低幅度大的乳腺癌患者的3年復(fù)發(fā)率低于NCT前后Ki-67表達(dá)水平降低幅度小的患者，即使NCT前后Ki-67表達(dá)水平降低幅度小的患者NCT前的Ki-67表達(dá)水平低于NCT前后Ki-67表達(dá)水平降低幅度大的患者，相關(guān)研究也得出了相似的結(jié)論[53-54]。

Ki-67在乳腺癌NCT前后表達(dá)水平變化的絕對值與乳腺癌的預(yù)后存在相關(guān)性這一觀點(diǎn)也得到國內(nèi)大量研究的支持。一項(xiàng)關(guān)于三陰性乳腺癌的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NCT后Ki-67水平較NCT前下降27.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）[55]。Billgren等[56]研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)水平降低超過25%是DFS的獨(dú)立預(yù)后因素，該研究結(jié)論與相關(guān)研究的結(jié)論一致[47]。

雖然Ki-67的表達(dá)與乳腺癌預(yù)后之間的關(guān)系已經(jīng)被深入研究，但Ki-67在臨床上的應(yīng)用尚存在很多爭論。其主要原因?yàn)槟壳吧袩o統(tǒng)一的Ki-67臨界值、研究的樣本量比較小、隨訪時間短以及缺乏多因素分析等。Ki-67的檢測也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同實(shí)驗(yàn)室之間的Ki-67檢測值差異是客觀存在的，而且穿刺獲得的組織中的Ki-67表達(dá)情況不能代表腫瘤總體情況[57]。Ki-67的臨界值尚存在爭議，2011年圣安東尼奧國際乳腺癌共識會議上，Ki-67被作為乳腺癌分子分型的判斷標(biāo)準(zhǔn)[58]，綜合國內(nèi)外研究可發(fā)現(xiàn)，不同的文獻(xiàn)中，Ki-67的臨界值從10%至50%不等；此外，仍有很多問題有待于進(jìn)一步解答，如乳腺癌各分子亞型Ki-67表達(dá)水平下降程度是否一致、Ki-67表達(dá)水平下降的時間、早期觀察到Ki-67表達(dá)水平下降的患者與多周期化療后才下降的患者遠(yuǎn)期預(yù)后是否有差異等。

3 小結(jié)

乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展涉及到細(xì)胞凋亡抑制、增殖活性異常增高和細(xì)胞生長調(diào)控異常等一系列復(fù)雜的機(jī)制，與細(xì)胞內(nèi)部基因調(diào)控改變、細(xì)胞因子通路的激活及抑制與細(xì)胞因子相互作用等分子水平的變化密切相關(guān)。因此，預(yù)測乳腺癌的預(yù)后是相當(dāng)復(fù)雜的，其中存在很多尚待解決的問題。