楊 青 彭詠梅 朱慶慶劉磊磊程春芬花 靜 王瑞平

良好的睡眠是兒童體格、認(rèn)知、行為發(fā)育及中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟的基礎(chǔ)[1]，是兒童健康成長(zhǎng)的重要保障。學(xué)齡前期是身心快速發(fā)展及睡眠習(xí)慣形成的關(guān)鍵期，同時(shí)也是睡眠問(wèn)題開(kāi)始出現(xiàn)和多發(fā)的時(shí)期[2]。中國(guó)學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題的發(fā)生率為46.1%～88.6%[3-5]，國(guó)外為20%～45%[6]。本文對(duì)上海市松江區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠狀況和睡眠問(wèn)題進(jìn)行橫斷面調(diào)查，為后續(xù)制定睡眠問(wèn)題干預(yù)政策提供依據(jù)。

1 方法

1.1 問(wèn)卷調(diào)查現(xiàn)場(chǎng) 在上海市松江區(qū)公立和私立幼兒園中，上海市松江區(qū)婦幼保健院在普遍動(dòng)員基礎(chǔ)上將自愿參與的幼兒園作為問(wèn)卷調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)。

1.2 調(diào)查問(wèn)卷 使用江帆等研制的《兒童家庭社會(huì)環(huán)境與睡眠健康問(wèn)卷》(1～ 6歲版)[7]，該問(wèn)卷3周后重復(fù)測(cè)量信度考核spearman相關(guān)系數(shù)為0.9155～1.000。在該問(wèn)卷之外，本研究增加了一般情況：性別，年齡(填表日期-出生日期)，兒童個(gè)人史(出生體重、孕周、分娩方式、胎次、是否單胎、生產(chǎn)窒息史、新生兒住院史及原因、純母乳喂養(yǎng)及持續(xù)時(shí)間、當(dāng)前身高/體重、非獨(dú)生子女的姐妹或兄弟年齡)。

1.3 睡眠問(wèn)題及其判斷標(biāo)準(zhǔn) 睡眠問(wèn)題參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》[8]和美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)在2016年發(fā)布的兒童睡眠指南[9]認(rèn)定和判斷，睡眠不足通過(guò)就寢與晨醒時(shí)間計(jì)算，將學(xué)齡前兒童全天睡眠時(shí)間<10 h定義為睡眠不足(考慮到中國(guó)學(xué)齡前兒童范圍為3～6歲，本研究中6歲組兒童睡眠不足判定標(biāo)準(zhǔn)與3～5歲兒童一致)。就寢延遲：基于6歲兒童睡眠不足判定標(biāo)準(zhǔn)，晚于21∶00睡覺(jué)；下述情況睡眠中每周>2次為睡眠問(wèn)題：害怕就寢，打鼾，白天嗜睡(如在坐車或看電視時(shí)很容易入睡)，磨牙，夜驚(如無(wú)法安慰的哭鬧)，夢(mèng)魘，入睡困難(哭鬧，拒絕待在床上或協(xié)商)，夢(mèng)游。

1.4 調(diào)查問(wèn)卷的培訓(xùn) 上海市松江區(qū)婦幼保健院對(duì)幼兒園的保健老師集中統(tǒng)一培訓(xùn)，保健老師再對(duì)所在幼兒園班主任進(jìn)行培訓(xùn)。

1.5 問(wèn)卷填寫(xiě)人的要求 同時(shí)滿足以下條件：①無(wú)嚴(yán)重先天性疾病的>3周歲至<7周歲幼兒；②問(wèn)卷填寫(xiě)人為幼兒父或母，或撫養(yǎng)幼兒的親人；③近1年與幼兒一起生活。

1.6 問(wèn)卷填寫(xiě) 借助幼兒園開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)的時(shí)機(jī)，向幼兒家長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷、填寫(xiě)和回收，問(wèn)卷填寫(xiě)中有問(wèn)題向班主任咨詢。

1.7 數(shù)據(jù)錄入 上海市松江區(qū)婦幼保健院對(duì)參與調(diào)查幼兒園行數(shù)據(jù)錄入員培訓(xùn)后再錄入，確保錄入的正確性和一致性。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)統(tǒng)計(jì)分析，定量變量如符合正態(tài)分布，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，如不符合正態(tài)分布，應(yīng)用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2018年5～6月22所幼兒園自愿參與了在園幼兒家長(zhǎng)的問(wèn)卷調(diào)查，其中市示范幼兒園1/1所，市一級(jí)幼兒園8/9所，市二級(jí)幼兒園10/49所，私立幼兒園3/84所。22所幼兒園中8 624名學(xué)齡前兒童作為調(diào)查對(duì)象并向兒童家長(zhǎng)發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率99.6%，有效問(wèn)卷8 586份。男孩4 595名(53.5%)，女孩3 991名；平均年齡(4.46±0.96)歲，其中3～歲1 525名(17.8%)、4～歲2 930名(34.1%)、5～歲2 750名(32.0%)、6～歲(<7周歲，下同)1 381名(16.1%)。表1顯示，母親/父親年齡35歲以下73.7%/58.4%，兒童上海市戶籍53.4%，母親/父親文化程度大專及以上71.1%/72.2%，母親/父親職業(yè)以行政、專業(yè)技術(shù)和管理最多(39.3%/44.9%)，人均可支配收入15萬(wàn)以上占41.0%，核心家庭結(jié)構(gòu)(父母和孩子)54.9%，父母初婚93.5%。

2.2 不同年齡和性別學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間總量 表2顯示，晚上平均就寢時(shí)間為21∶43，平均晨醒時(shí)間為7∶01，白天、夜間和全天睡眠時(shí)間總量分別為(1.58±0.64)、(9.28±0.78)和(10.86±1.00)h。隨年齡增長(zhǎng)，白天、夜間和全天睡眠時(shí)間總量逐漸減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；隨年齡增長(zhǎng)，晚上就寢時(shí)間點(diǎn)延遲、平均晨醒時(shí)間點(diǎn)逐漸提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同性別學(xué)齡前兒童白天、夜間、全天睡眠時(shí)間總量和就寢時(shí)間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；晨醒時(shí)間男童早于女童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 家庭一般情況調(diào)查表[n(%)]

注 核心家庭：父母+孩子，主干家庭：外祖父母+父母+孩子，聯(lián)合家庭：在主干家庭中還有父母的兄弟姐妹

2.3 不同年齡和性別學(xué)齡前兒童睡眠不足和就寢延遲發(fā)生率 表3顯示，睡眠不足和就寢延遲的發(fā)生率分別為12.2%和75.7%。隨年齡增長(zhǎng)，睡眠不足和就寢延遲的發(fā)生率逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；不同性別睡眠不足和就寢延遲的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 不同年齡和性別學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題 表4顯示，害怕就寢發(fā)生率72.4%，打鼾62.5%，白天嗜睡51.2%，磨牙50.4%，夜驚49.2%，夢(mèng)魘41.2%，入睡困難33.4%，夢(mèng)游4.4%；隨著年齡的增長(zhǎng)，白天嗜睡、夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難發(fā)生率逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；磨牙發(fā)生率逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。打鼾和磨牙發(fā)生率男童高于女童(P<0.05)；夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難和夢(mèng)游的發(fā)生率女童高于男童(P<0.05)。

表2 不同年齡和性別學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間總量分析(xˉ±s)

表3 不同年齡和性別學(xué)齡前兒童睡眠不足和就寢延遲發(fā)生率[n(%)]

表4 不同年齡和性別學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題發(fā)生率[n(%)]

3 討論

本研究顯示上海市松江區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠不足的發(fā)生率為12.2%，3～6歲兒童睡眠不足的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸升高，學(xué)齡前兒童全天睡眠總量，雖然符合國(guó)家推薦范圍10～13 h[8]，但低于美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)[10]，仍處于較低水平。提示上海市松江區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠不足發(fā)生率較高，應(yīng)引起家長(zhǎng)和社會(huì)的關(guān)注。本研究6～歲組兒童白天平均睡眠總量(1.36±0.70)h，比3～歲組兒童(1.79±0.53)h少25 min，這與學(xué)齡前兒童的生理特點(diǎn)有關(guān)，隨著年齡的增長(zhǎng)，學(xué)齡前兒童的白天睡眠時(shí)間縮短，符合兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠需求量減少的睡眠生理發(fā)展規(guī)律[11]。提示幼兒園及家庭應(yīng)該根據(jù)學(xué)齡前兒童的睡眠發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，分不同年齡階段合理安排午休時(shí)間，形成規(guī)律的睡眠作息。兒童睡眠總量與多方面因素有關(guān)，如家庭環(huán)境、教育方式、家庭結(jié)構(gòu)、疾病等[12，13]，有待進(jìn)一步研究。

本研究顯示上海松江區(qū)學(xué)齡前兒童平均晚上就寢時(shí)間點(diǎn)為21∶43，晚于中國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《0歲～5歲兒童睡眠衛(wèi)生指南》中推薦就寢時(shí)間一般不晚于21∶00[8]，也略晚于SCHAEF等對(duì)美國(guó)學(xué)齡前兒童平均就寢時(shí)間的調(diào)查結(jié)果(20∶39)[14]，提示上海松江區(qū)學(xué)齡前兒童晚上就寢時(shí)間較晚，同時(shí)隨著年齡增長(zhǎng)逐漸推后，具體影響因素有待進(jìn)一步研究。本研究顯示上海松江區(qū)學(xué)齡前兒童平均晨醒時(shí)間點(diǎn)為7∶01，同時(shí)隨著年齡增長(zhǎng)逐漸提早，國(guó)內(nèi)外對(duì)學(xué)齡前兒童晨醒時(shí)間沒(méi)有明確的規(guī)定，可能受地區(qū)生活環(huán)境、家庭環(huán)境影響較大。提示學(xué)齡前兒童睡眠不足的干預(yù)措施中，建議提早晚上就寢時(shí)間，形成規(guī)律的睡眠作息，可能是一種有效的干預(yù)措施，有待今后進(jìn)一步研究。

本研究顯示學(xué)齡前兒童全天睡眠總量少于江帆等[7]研究報(bào)道，可能由于調(diào)查年代不同，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力也越來(lái)越大，另外隨著電子產(chǎn)品的普及，也有可能間接影響到就寢時(shí)間，具體原因有待進(jìn)一步分析。

本研究顯示學(xué)齡前兒童各類睡眠問(wèn)題的發(fā)生率在4.4%～74.1%，本文睡眠問(wèn)題中如果不計(jì)夢(mèng)游發(fā)生率(4.4%)，其他睡眠問(wèn)題發(fā)生率最低為33.4%，高于歐美國(guó)家學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題的發(fā)生率20% ～45%[15]，可能與調(diào)查對(duì)象本身睡眠問(wèn)題存在差異有關(guān)，也與研究使用的評(píng)價(jià)兒童睡眠問(wèn)題工具、年代、調(diào)查地區(qū)差異和判斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，還與我國(guó)傳統(tǒng)文化更重視兒童家庭親密感的培養(yǎng)、養(yǎng)育方式更溺寵孩子、住房相對(duì)擁擠、家長(zhǎng)對(duì)兒童睡眠關(guān)注不足也有關(guān)。

本研究顯示學(xué)齡前兒童各類睡眠問(wèn)題(≥2次/周)最突出的是害怕就寢、打鼾、白天嗜睡和磨牙，可能與學(xué)齡前兒童睡眠習(xí)慣尚未完全建立，容易產(chǎn)生入睡困難、害怕就寢，此外兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在學(xué)齡前最常見(jiàn)，容易引起打鼾、磨牙、白天的異常表現(xiàn)，包括困倦、嗜睡等癥狀[16]。本研究顯示隨著年齡的增長(zhǎng)白天嗜睡、夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難發(fā)生率在下降，可能與學(xué)齡前兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸完善，因此白天嗜睡、夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難發(fā)生率下降，而磨牙可能和精神過(guò)度緊張，學(xué)習(xí)壓力較大、白天過(guò)于興奮等多方面原因有關(guān)，學(xué)齡前兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，可能面臨"幼升小"學(xué)業(yè)的壓力，也可能與白天過(guò)于興奮，白天睡眠總量減少有關(guān)，故而導(dǎo)致磨牙的發(fā)生率增加。本研究也為學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題分不同年齡階段干預(yù)指出了側(cè)重點(diǎn)。

本研究顯示打鼾、磨牙的發(fā)生率男童顯著高于女童。男童打鼾發(fā)生率顯著高于女童，可能與男女上氣道的結(jié)構(gòu)和生理存在性別差異有關(guān)[17]，也有研究顯示雌激素是一種保護(hù)性激素，可穩(wěn)定呼吸控制系統(tǒng)，減少睡眠中呼吸暫停的發(fā)生[18]。男童磨牙發(fā)生率顯著高于女童，可能與男童的生理特點(diǎn)和活動(dòng)特點(diǎn)有關(guān)，大部分男孩白天過(guò)于興奮，入睡后大腦皮層仍處于興奮狀態(tài)，容易出現(xiàn)磨牙。本研究顯示夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難和夢(mèng)游的發(fā)生率，女童高于男童，可能與女童的生理特點(diǎn)和心理特點(diǎn)有關(guān)。本研究提示學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題的干預(yù)措施中，應(yīng)考慮到不同性別差異，采取針對(duì)性的干預(yù)措施。對(duì)于男童家長(zhǎng)應(yīng)該避免其白天過(guò)于興奮，以降低磨牙的發(fā)生率，對(duì)于女童家長(zhǎng)平時(shí)應(yīng)該多關(guān)注其心理狀況，入睡前避免其過(guò)于興奮，以降低夜驚、夢(mèng)魘、入睡困難和夢(mèng)游的發(fā)生率。

睡眠問(wèn)題不僅影響兒童的身心健康，對(duì)其家庭(如父母睡眠、心理健康和生活質(zhì)量等)也會(huì)造成負(fù)面影響[19]。學(xué)齡前期是身心快速發(fā)展的關(guān)鍵期，但也是很多睡眠問(wèn)題開(kāi)始出現(xiàn)和多發(fā)的階段，睡眠問(wèn)題很大一部分原因是由于父母養(yǎng)育方式不當(dāng)，沒(méi)有形成良好的睡眠習(xí)慣和睡眠衛(wèi)生，還有可能與環(huán)境、遺傳、疾病有關(guān)。學(xué)齡前兒童睡眠問(wèn)題應(yīng)引起社會(huì)及家長(zhǎng)的重視。本次研究?jī)H分析了上海市松江區(qū)學(xué)齡前兒童睡眠時(shí)間及睡眠問(wèn)題的現(xiàn)狀，為改善學(xué)齡前兒童睡眠健康狀況提供一定的依據(jù)，但未對(duì)睡眠質(zhì)量影響因素進(jìn)一步分析，在今后工作中仍需繼續(xù)研究及改進(jìn)。