馬曉宇，郭曉華，楊 征，李俊萍

（1．內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院碩士研究生心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2．包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，內(nèi)蒙古 包頭 014000）

目前急診PCI術(shù)是被認(rèn)可的治療急性心肌梗死的方式。然而，無復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow，NR）的發(fā)生卻使急診PCI術(shù)成功率降低。所謂無復(fù)流即心外膜冠脈的閉塞通過治療已開通，卻未見血運(yùn)可以恢復(fù)，同時(shí)缺血的心肌未得到有效再灌注的現(xiàn)象[1]。為有效預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生，該實(shí)驗(yàn)欲探討選擇性冠脈溶栓在急診PCI中與無復(fù)流現(xiàn)象及TNF-α的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年8月我院行急診PCI治療的AMI患者80例。其中AMI的診斷符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。PCI全程治療完全按照中國PCI治療指南進(jìn)行，術(shù)前均簽署知情同意書?；颊呒韧鶡o心梗病史、心功能不全、惡性心律失常、嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤；近期無感染、外傷、手術(shù)。

1.2 主要試劑

注射用重組人尿激酶原；TNF-αELISA試劑盒（購自酶免試劑公司）。

1.3 實(shí)驗(yàn)過程

將80例AMI患者分為40例溶栓組及40例未溶栓組，對(duì)于溶栓組，先通過抽吸導(dǎo)管于冠脈內(nèi)病變處進(jìn)行冠脈內(nèi)溶栓，再給予PCI治療。對(duì)于未溶栓組，不進(jìn)行冠脈內(nèi)溶栓過程，直接給予PCI治療。術(shù)后，由兩位心血管介入醫(yī)師對(duì)罪犯血管的血流灌注進(jìn)行TIMI分級(jí)判斷。無復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)PCI術(shù)血管開通后造影仍顯示TIMI≤1級(jí)，并可以排除其他影響血流因素存在的情況。過程中，在術(shù)前及術(shù)后于冠脈內(nèi)抽取冠脈血5 mL，在術(shù)前，術(shù)后12、24小時(shí)于肘靜脈采取外周靜脈血5 mL，將標(biāo)本常溫3000 r/min 離心分離后于-80℃貯存，后通過ELISA法測定TNF-α濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析：正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以±s形式記錄，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以N（%）形式記錄，按0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況對(duì)比

入選的80例AMI患者分別是：心梗溶栓組（n=40），男30例，女10例，年齡38～77歲，平均58.05±9.93（歲）；心梗未溶栓組（n=40），男28例，女12例，年齡40～80歲，平均61.00±10.43（歲）。兩組患者一般情況（如年齡、性別、是否吸煙、有無高血壓、有無高血脂、有無糖尿病等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 溶栓組與未溶栓組一般臨床資料對(duì)比（±s）

表1 溶栓組與未溶栓組一般臨床資料對(duì)比（±s）

指標(biāo) 心梗溶栓組 心梗未溶栓組 T/x2 P年齡（±s）歲 58.05±9.93 61.00±10.43 1.179 0.245性別（男/女）例 30/10 28/12 0.251 0.401高血壓 16 19 0.457 0.326糖尿病 7 8 0.082 0.502高血脂 14 12 0.228 0.406吸煙 22 24 0.205 0.411

2.2 TNF-α變化比較

對(duì)冠脈血的檢測，溶栓組TNF-α水平術(shù)后較術(shù)前明顯降低，而未溶栓組術(shù)后較術(shù)前略有增高，采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，對(duì)比兩組術(shù)前和術(shù)后TNF-α水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。且分別對(duì)比兩組術(shù)前TNF-α水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無明顯差異，而對(duì)比兩組術(shù)后TNF-α水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。對(duì)靜脈血的檢測，溶栓組及未溶栓組TNF-α水平，隨著時(shí)間逐漸降低，采用LSD-q檢驗(yàn)，對(duì)兩組TNF-α水平術(shù)前，術(shù)后12、24小時(shí)三次的靜脈血進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 溶栓組與未溶栓組冠脈血TNF-α對(duì)比（±s）

表2 溶栓組與未溶栓組冠脈血TNF-α對(duì)比（±s）

術(shù)前TNF-α 術(shù)后TNF-α t P實(shí)驗(yàn)組 69.45±14.59 61.13±11.62 7.479 ＜0.001對(duì)照組 67.05±14.6 69.6±13.41 -3.343 0.002 t 0.735 -2.988 P 0.464 0.005

表3 溶栓組與未溶栓組靜脈血TNF-α對(duì)比（±s）

表3 溶栓組與未溶栓組靜脈血TNF-α對(duì)比（±s）

術(shù)前 術(shù)后12小時(shí) 術(shù)后24小時(shí) F P溶栓組TNF-α 67.80±15.5251.65±14.6935.70±14.7645.84＜0.001未溶栓組TNF-α 64.80±15.0052.38±14.4340.65±15.6825.28＜0.001

2.3 陽性率及無復(fù)流發(fā)生率的比較

本實(shí)驗(yàn)中將術(shù)后較術(shù)前降低的樣本結(jié)果稱為陽性結(jié)果，反之稱為陰性結(jié)果，其中溶栓組陽性結(jié)果35例，陰性結(jié)果5例，未溶栓組陽性結(jié)果6例，陰性結(jié)果34例，采用x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。在無復(fù)流發(fā)生率的比較中，溶栓組發(fā)生無復(fù)流樣本數(shù)2例，未發(fā)生無復(fù)流樣本數(shù)38例，未溶栓組發(fā)生無復(fù)流樣本數(shù)8例，未發(fā)生無復(fù)流樣本數(shù)32例，采用x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 溶栓組與未溶栓組TNF-α陽性率比較 [n（%）]

表5 溶栓組與未溶栓組無復(fù)流發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討 論

當(dāng)前無復(fù)流的機(jī)制研究尚無明確定論，在眾多機(jī)制中炎癥應(yīng)答與冠脈血栓遠(yuǎn)端栓塞兩種說法日益受到國內(nèi)外學(xué)者的青睞，無復(fù)流開始于局部血栓栓塞、而后缺血壞死，再轉(zhuǎn)化為纖維疤痕組織，最終在局部缺血的心肌組織啟動(dòng)炎癥應(yīng)答，波及周圍健康心肌組織，引起額外的心肌損傷[2]。因此，起著關(guān)鍵作用的促炎癥反應(yīng)因子IL-6 、TNF-α等很大程度都與無復(fù)流的發(fā)生過程相關(guān)。

TNF-α是一種促炎癥因子，許多細(xì)胞的生長、分化和功能都與其有關(guān)，或受刺激，或受抑制。其中引起炎癥反應(yīng)是它的主要的生物學(xué)活性。缺血的心肌組織在最終階段會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答及炎癥反應(yīng)，而TNF-α與hs-CRP，IL-6等炎癥因子對(duì)整個(gè)炎癥反應(yīng)過程起到了極高的協(xié)同作用。Jia等報(bào)道了TNF-α能通過上調(diào)fgl2的表達(dá)加重大鼠心肌缺血再灌注損傷[3]。

目前無復(fù)流的預(yù)防措施也在研究探討中，同樣也各有利弊，本實(shí)驗(yàn)探討了選擇性冠脈溶栓對(duì)于無復(fù)流現(xiàn)象的防治作用，其理論上的優(yōu)勢在于病變局部有較高的血藥濃度、而整個(gè)機(jī)體卻是較低的劑量，降低了潛在的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性。Goren等對(duì)40例AMI患者冠脈內(nèi)應(yīng)用低劑量的鏈激酶，并對(duì)其進(jìn)行定期的隨訪，發(fā)現(xiàn)心肌再灌注及微循環(huán)功能得到明顯改善，因此認(rèn)為在冠脈內(nèi)應(yīng)用溶栓藥對(duì)減小心肌壞死面積、保護(hù)心功能、改善遠(yuǎn)期預(yù)后有著極大的幫助[4]。綜上可見，冠脈內(nèi)直接給予溶栓藥，對(duì)于減少缺血壞死的面積，避免額外的心肌損傷、保留健康心肌組織、延長遠(yuǎn)期預(yù)后都有著可觀的效果。

4 結(jié) 論

TNF-α參與急性心肌梗死再灌注后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展；選擇性冠脈溶栓很大程度可以預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生并可以有效減少急性心肌梗死后血漿中TNF-α的含量。