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        低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血的臨床討論

        2019-03-14 06:58:52王媛媛趙飛鵬羅劍馮華君許勝恩吳躍軍覃綱
        關(guān)鍵詞:假膜出血點(diǎn)遲發(fā)性

        王媛媛趙飛鵬羅劍馮華君 許勝恩 吳躍軍覃綱

        1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(四川瀘州,646000)

        扁桃體切除術(shù)是臨床治療慢性扁桃體炎和扁桃體過度肥大引起的小兒鼾癥及成人OSAHS的重要手段。目前扁桃體手術(shù)采用了幾種不同的技術(shù)和儀器,如單純剝離圈套切除、單極和雙極電凝、雙極電剪刀、激光、顯微雙極電凝和各種射頻消融特別是低溫消融技術(shù)[1-2]。傳統(tǒng)切除扁桃體的方法會(huì)引起術(shù)后出血、術(shù)后疼痛等問題,文獻(xiàn)報(bào)道用等離子刀切除組織時(shí)對周圍組織的損傷較電刀和電凝小[3],與傳統(tǒng)的手術(shù)相比,術(shù)中出血少、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、副損傷小[4],但術(shù)后出血依然是低溫等離子扁桃體切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥。本文采用回顧性分析的方法對535例低溫等離子扁桃體切除術(shù)的患者進(jìn)行研究,并對出血的原因和處理方法進(jìn)行討論,進(jìn)而提出相應(yīng)的預(yù)防措施,來力求減少患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

        資料與方法

        1 一般資料

        本文收集了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2013年7月~2017年11月行低溫等離子扁桃體切除術(shù)的患者535例,男性337例,女性198例,年齡3~66歲(平均26±3歲)。535例手術(shù)患者中,扁桃體肥大337例,慢性扁桃體炎151例,扁桃體新生物26例,OSAHS 21例,均排除女性月經(jīng)期和妊娠、血液系統(tǒng)疾病及其他扁桃體切除禁忌證。

        表1 低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血相關(guān)因素

        2 手術(shù)步驟

        經(jīng)口行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,氣管導(dǎo)管固定于一側(cè)口角;手術(shù)采用ENT CoblatorⅡ等離子系統(tǒng)治療儀(Arthocare公司,美國),用EIC4855-01號(hào)刀頭操作,術(shù)者左手用艾力斯鉗夾緊扁桃體,右手持等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜,暴露出扁桃體被膜,再沿被膜完整切除扁桃體,7檔能量切割,術(shù)中對出血點(diǎn)換用凝血檔進(jìn)行止血,4檔能量凝血,凝血時(shí)間約1~3s,對于出血點(diǎn)較大部位,可適當(dāng)延長凝血時(shí)間。等離子刀頭分離扁桃體時(shí)應(yīng)緊鄰被膜進(jìn)行,避免扁桃體周圍的血管和肌肉等組織被損傷,術(shù)中應(yīng)反復(fù)檢查創(chuàng)面,對出血點(diǎn)進(jìn)行充分止血。

        結(jié)果

        本組535例行低溫等離子扁桃體切除術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后出血的有15例,發(fā)生率為2.8%,見表1。其中原發(fā)性出血(本組出血發(fā)生時(shí)間<2h)1例,遲發(fā)性出血(本組平均出血發(fā)生時(shí)間為第8天)14例。觀察15例患者出血側(cè)及具體出血部位,4例為雙側(cè)扁桃體窩廣泛滲血,11例為單側(cè)出血,其中扁桃體窩下極出血有9例,扁桃體窩上極出血有2例。本組扁桃體術(shù)后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。15例術(shù)后出血患者中,出血量在50ml內(nèi)有9例,為小量出血;出血量在400ml內(nèi)有4例,為中量出血;出血量超過400ml,伴有頭暈、心慌甚至有休克表現(xiàn)的有2例,為大量出血,見表2。

        表2 低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血特點(diǎn)分析(例)

        討論

        低溫等離子手術(shù)由于低溫且集消融、切割、沖洗、吸引及止血等功能于一體,具有微創(chuàng)、高效、安全易行的特點(diǎn),在扁桃體、腺樣體、下鼻甲、會(huì)厭囊腫等手術(shù)中取得了良好的效果,逐漸應(yīng)用于腫瘤及其他疾病的治療[6]。其工作原理是以NaCl等電解液為遞質(zhì),用固定低頻率電流形成等離子場,直接打斷細(xì)胞間的分子鍵,在40~65℃時(shí)由于分子間的摩擦從而達(dá)到切割消融止血的目的。低溫等離子技術(shù)以邊切割邊止血的方式應(yīng)用于扁桃體切除術(shù),而非鈍性分離扁桃體,從而無需花太多的時(shí)間去壓迫止血。即便如此,術(shù)后出血仍是其最常見也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,通常發(fā)生在術(shù)后第7天假膜開始脫落至術(shù)后2周假膜完全脫離期間,出血量也從幾毫升至幾百毫升不等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血休克和/或再次進(jìn)入手術(shù)室全麻止血等嚴(yán)重后果,需引起臨床高度重視。

        1 術(shù)后出血的原因

        ①手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證掌控不當(dāng):如有凝血功能異常、急性扁桃體炎癥發(fā)作后不滿2周、上呼吸道感染、處于月經(jīng)期的女性患者等不宜施行手術(shù);②操作醫(yī)師的手術(shù)技能:初學(xué)者由于操作不嫻熟容易導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面損傷過大,如沒有沿扁桃體被膜剝離、等離子刀頭沒有朝向扁桃體、凝血時(shí)錯(cuò)踩踏板等,這些錯(cuò)誤操作都可能造成深層的肌肉及血管的損傷,導(dǎo)致術(shù)中出血增多,增加凝血時(shí)間及止血難度;③假膜脫落時(shí)間與遲發(fā)性出血的關(guān)系:術(shù)區(qū)創(chuàng)面上的假膜是蛋白質(zhì)在40~65℃的熱損傷下變性形成的一薄層保護(hù)層,能短時(shí)間保護(hù)創(chuàng)面不出血,但假膜脫落時(shí),不穩(wěn)定的創(chuàng)面會(huì)再次出血。本組14例遲發(fā)性出血平均出血發(fā)生時(shí)間為第8天,與假膜開始脫落時(shí)間相符。低溫等離子切除扁桃體手術(shù)中采用7檔能量切割、4檔能量凝血,凝血時(shí)間約1~3s,對于出血點(diǎn)較大部位,可適當(dāng)延長。但若凝血時(shí)間過長,可能導(dǎo)致假膜生成過厚,脫落時(shí)間延長,從而增加遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn);④術(shù)后用力咳嗽或排便,進(jìn)食不當(dāng)(過早進(jìn)食過硬及過熱食物或者大口的吞食)均可能使假膜脫落出血。14例遲發(fā)性出血中1例患者因咽部異物感而頻繁咳嗽導(dǎo)致出血,1例患者于晨起用力排便后出血,2例小于12歲的兒童患者,術(shù)后進(jìn)食豬蹄后出現(xiàn)雙側(cè)扁桃體窩彌漫性滲血;⑤感染:本組14例遲發(fā)性出血患者中有5例存在手術(shù)創(chuàng)面的感染,表現(xiàn)為軟腭和腭弓腫脹,創(chuàng)面假膜污穢,厚薄不均,其中有2例伴有發(fā)熱、咳嗽等全身表現(xiàn)。Belloso等[7]研究后認(rèn)為遲發(fā)性出血和感染有關(guān),術(shù)后創(chuàng)面的疼痛使患者缺少適當(dāng)?shù)难什考∪膺\(yùn)動(dòng)從而造成扁桃體窩內(nèi)堆積了大量的食物殘?jiān)?,形成感染;⑥年齡:Tomkinson等[8]開展了一項(xiàng)前瞻性多中心觀察研究,該研究通過分析17480例患者,證實(shí)患者年齡超過12歲,其發(fā)生術(shù)后出血的可能性要高出3倍。本組病例中,成人術(shù)后出血比例(4.8%,11/231)明顯高于兒童(1.3%,4/304),與文獻(xiàn)報(bào)道相符;⑦性別:另有研究顯示[8-9],術(shù)后出血的發(fā)生率中男性較女性高,另有研究[10-12]卻顯示性別與出血的發(fā)生無相關(guān)性。本文15例出血患者有12例男性,3例女性。

        2 術(shù)后出血的處理

        若發(fā)生術(shù)后出血,應(yīng)盡快鎖定出血部位。通常出血的血管多為走行于扁桃體周圍的腭降動(dòng)脈分支、腭升動(dòng)脈分支、舌背動(dòng)脈等。如扁桃體窩內(nèi)有凝血塊遮蓋視野,需予以清除。①局部冰敷或含漱止血:冰袋置于患側(cè)頸旁頜下頸動(dòng)脈周圍,并用含有腎上腺素的生理鹽水漱口,少量出血可自止;②壓迫止血或局部注射止血藥物:利多卡因黏膜表面麻醉后用棉球壓迫出血處至少5min,可反復(fù)壓迫,必要時(shí)可加入適量腎上腺素局部注射以加強(qiáng)麻醉及止血效果;③縫扎止血:若看到明顯出血點(diǎn),在患者配合良好的情況下,可進(jìn)行縫扎止血;④對于頑固性出血,由于出血多,視野模糊,再加之患者吞咽反射頻繁,使止血操作難以進(jìn)行,這時(shí)需行氣管插管全麻下對出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎或電凝止血,并且隨時(shí)做好氣管切開準(zhǔn)備,確?;颊呱踩?;⑤對于年齡小無法配合的患兒,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全麻下止血。另外在積極局部止血同時(shí)應(yīng)予以全身應(yīng)用止血藥及抗生素預(yù)防感染,并予以補(bǔ)液、輸血等對癥支持治療。本組遲發(fā)性出血14例患者中有7例到院時(shí)未再出血,故局部未做特殊處理;4例采用冰敷、含漱、壓迫扁桃體窩出血點(diǎn)達(dá)到有效止血;有1例加用局部注射利多卡因止血;1例患者院外出血量大,到院時(shí)未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血,但已有失血性休克等表現(xiàn),予以輸血;另1例患者到院時(shí)有大量出血,并伴有心慌、頭暈、低體溫等休克表現(xiàn),立即予以局部注射止血藥物、壓迫扁桃體窩、冰敷等方法止血,并予以輸血。原發(fā)性出血的1例為低溫等離子右側(cè)扁桃體及乳頭狀瘤切除術(shù)后扁桃體窩下極出血,經(jīng)冰敷、局部壓迫均不能有效止血,出血量較多,故在全麻下用雙極電凝止血并進(jìn)行扁桃體窩縫扎。上述術(shù)后出血患者住院期間均全身應(yīng)用止血藥物氨甲環(huán)酸或巴曲亭及抗生素抗感染治療,且經(jīng)上述處理后未再出血。

        3 術(shù)后出血的預(yù)防

        國外多中心臨床研究報(bào)道[13]扁桃體切除術(shù)后出血的比例較低(0.8%,28/3495),但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)后實(shí)際出血比例要比醫(yī)院統(tǒng)計(jì)高的多,因此更好的預(yù)防扁桃體切除術(shù)后出血顯得尤為重要;①術(shù)前向患者做好充分的解釋,使其心理上放松,消除恐懼。②嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證;③對于施術(shù)者,手術(shù)中應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎,動(dòng)作輕巧,止血徹底。一定要使等離子刀頭緊鄰扁桃體被膜剝離,范圍不宜過深、過廣,且需完整切除扁桃體,不要遺留殘?bào)w。本組病例中OSAHS術(shù)后出血比例(9.5%,2/21)>扁桃體新生物(7.7%,2/26)>慢性扁桃體炎(4.6%,7/151)>扁桃體肥大(1.2%,4/337),在不同的手術(shù)中結(jié)合術(shù)后出血傾向,更應(yīng)該個(gè)性化止血;④術(shù)后合理應(yīng)用抗生素及止血藥物,可以有效預(yù)防感染、出血;⑤術(shù)后囑患者勿用力咳嗽及排便,勿過早進(jìn)食過硬、過燙等食物,以免引起創(chuàng)面假膜脫落而出血。

        綜上所述,減少術(shù)后出血的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中精確操作、術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行宣教及科學(xué)護(hù)理。盡管低溫等離子扁桃體切除術(shù)有減少術(shù)中出血、保護(hù)黏膜、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)勢,但術(shù)后仍有出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對于低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血依舊要引起臨床醫(yī)生的重視。

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