鄭瑤，趙德軍，胡昭宇，曹雁，武靜，王發(fā)麗，王怡雪

(1 解放軍第九二五醫(yī)院，貴陽(yáng) 550009;2 清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

泌尿系統(tǒng)感染是指病原體侵入泌尿系統(tǒng)，在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖，并侵犯泌尿組織引起損傷，患者出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛、發(fā)熱、排尿困難、血尿等癥狀，是臨床常見(jiàn)的感染性疾病之一。近年來(lái)，隨著抗生素(抗真菌藥物)的廣泛應(yīng)用，泌尿系統(tǒng)感染病原菌耐藥性不斷發(fā)生變化，新的耐藥機(jī)制不斷出現(xiàn)，并且多重耐藥菌株感染逐年增多，使用原有的一些抗生素(抗真菌藥物)難以達(dá)到應(yīng)有的治療效果，給臨床帶來(lái)一定困難[1-3]。本研究對(duì)某醫(yī)院1987例中段尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，以了解該醫(yī)院泌尿系統(tǒng)感染病原學(xué)的分布特點(diǎn)及耐藥情況，為臨床合理選用藥物治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

2016年1月—2017年12月解放軍第九二五醫(yī)院門(mén)診及住院患者送檢的清潔中段尿培養(yǎng)1987份，經(jīng)培養(yǎng)分離出病原菌600株(剔除同一患者重復(fù)菌株)。

1.2 主要儀器及試劑

法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的ATB和VITEK 2 compact細(xì)菌鑒定分析儀及配套的鑒定和藥敏檢測(cè)卡。

1.3 方法

患者留取清晨清潔中段尿標(biāo)本置于無(wú)菌培養(yǎng)杯中立即送檢，然后用10μL的無(wú)菌接種環(huán)將標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板上(有特殊要求時(shí)接種T-M巧克力瓊脂平板)，置35℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24h，當(dāng)菌落計(jì)數(shù)革蘭陰性菌≥105CFU/mL、革蘭陽(yáng)性菌和念珠菌≥104CFU/mL時(shí)，采用VITEK 2 compact細(xì)菌鑒定儀及配套的鑒定、藥敏檢測(cè)卡進(jìn)行病原菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)(念珠菌藥敏試驗(yàn)使用ATB FUNGUS 3念珠菌藥敏試驗(yàn)卡進(jìn)行)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)最新的折點(diǎn)執(zhí)行。

1.4 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、大腸埃希菌(ATCC 35218)、糞腸球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、克柔念珠菌(ATCC 6258)、近平滑念珠菌(ATCC 22019)，質(zhì)控菌株來(lái)源于貴州省臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 泌尿系統(tǒng)感染病原菌的檢出情況

1987例清潔中段尿培養(yǎng)共分離出病原菌600株，陽(yáng)性率為30.2%。600株病原菌中革蘭陰性桿菌393株，占65.5%；革蘭陽(yáng)性球菌113株，占18.8%；念珠菌94株，占15.7%。感染病原菌以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌及光滑念珠菌等較為常見(jiàn)，感染病原菌的分布情況見(jiàn)表1。

2.2 感染主要病原菌的耐藥情況

2.2.1 革蘭陰性桿菌耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株分別占55.0%、40.0%、27.9%。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗生素的耐藥率＞50.0%，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的耐藥率較低，對(duì)亞胺培南的耐藥率最低；銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南、頭孢吡肟、呋喃妥因的耐藥率＞50.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)25.0%，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 1987例清潔中段尿培養(yǎng)病原菌的分布情況

2.2.2 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性

凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)占75.0%，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌。3種主要的陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺高度敏感，對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、四環(huán)素的耐藥率較高，檢出1株萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌，結(jié)果見(jiàn)表3。

2.2.3 念珠菌的耐藥性

不同念珠菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥性有差異，白色念珠菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率較低，非白色念珠菌對(duì)伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐藥率均較高，對(duì)兩性霉素B 100.0%敏感，結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

泌尿系統(tǒng)感染是臨床常見(jiàn)疾病之一，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量。本研究1987例清潔中段尿培養(yǎng)共分離出病原菌600株，其中革蘭陰性桿菌占65.5%、革蘭陽(yáng)性球菌占18.8%、真菌占15.7%。感染病原菌以大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等腸道菌群較為常見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]一致。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素(抗真菌藥物)的廣泛應(yīng)用、免疫抑制劑及侵入性診療措施的增多，泌尿系統(tǒng)感染病原菌的種類(lèi)也在不斷擴(kuò)大，感染變得復(fù)雜多樣，少見(jiàn)菌甚至罕見(jiàn)菌種感染逐年增加，并且一些非致病菌有轉(zhuǎn)為機(jī)會(huì)感染菌的傾向，由于臨床醫(yī)生對(duì)于少見(jiàn)菌、罕見(jiàn)菌感染的治療方案并不熟悉，盲目的使用抗生素(抗真菌藥物)可能導(dǎo)致治療失敗[6-7]，臨床需要警惕，應(yīng)及時(shí)地完善病原學(xué)檢查。

泌尿系統(tǒng)感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，本資料所分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株分別占55.0%、40.0%、27.9%，高于2016年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道45.2%、25.2%及16.5%的檢出率[8]。產(chǎn)ESBLs菌株檢出率的逐年上升，成為臨床治療面臨的難題[9-10]。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗生素的耐藥率＞50.0%，銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南、頭孢吡肟、呋喃妥因的耐藥率也＞50.0%，提示以上抗生素已不宜作為經(jīng)驗(yàn)用藥。阿米卡星和亞胺培南的耐藥率較低，但阿米卡星具有一定腎毒性，臨床使用應(yīng)謹(jǐn)慎，而亞胺培南容易導(dǎo)致二重感染的發(fā)生，僅適用于重癥感染病例。

泌尿系統(tǒng)感染革蘭陽(yáng)性球菌以屎腸球菌、糞腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見(jiàn)。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占75.0%，與2016年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道77.6%的檢出率接近[8]。藥敏結(jié)果顯示，屎腸球菌、糞腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等抗生素具有較高的耐藥性，屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，還檢出萬(wàn)古霉素耐藥菌株，雖然耐藥率僅2.1%，但應(yīng)引起臨床的高度重視。在控制醫(yī)院感染過(guò)程中，要嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)控制措施，預(yù)防和阻斷耐藥菌株的傳播，防止醫(yī)院感染的爆發(fā)流行。

表2 泌尿系統(tǒng)感染革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的耐藥率

表3 泌尿系統(tǒng)感染革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗生素的耐藥率

表4 泌尿系統(tǒng)感染念珠菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥率

念珠菌在泌尿系統(tǒng)感染病原菌中也占較大比例，光滑念珠菌是感染的主要菌種，與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道有所不同，這可能與地區(qū)因素、研究對(duì)象來(lái)源及藥物使用情況差異等有關(guān)。不同念珠菌對(duì)抗真菌藥物的耐藥性有差異，白色念珠菌對(duì)抗真菌藥物耐藥性較低，光滑念珠菌、近平滑念珠菌的耐藥率明顯高于白色念珠菌。因此，早期快速的病原學(xué)診斷對(duì)于臨床合理選用藥物治療具有重要指導(dǎo)意義。兩性霉素B活性最強(qiáng)，但由于其不良反應(yīng)大，一般不作為首選用藥。伊曲康唑和伏立康唑在尿液中的濃度低，不能及時(shí)有效地達(dá)到清除病原菌目的，故不推薦用于泌尿系統(tǒng)感染[13]。氟康唑主要以原型通過(guò)尿液排出，尿液中的藥物濃度可達(dá)到同期血藥濃度的10倍[14]，同時(shí)具有水溶性大、毒性小、性質(zhì)穩(wěn)定、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是臨床早期經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。但隨著臨床的大量使用，耐藥性日趨嚴(yán)重。此外，光滑念珠菌、熱帶念珠菌等非白色念珠菌感染率不斷上升，給臨床經(jīng)驗(yàn)用藥帶來(lái)困難[15-16]。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)感染病原菌的構(gòu)成復(fù)雜多樣，部分病原菌對(duì)常用抗生素(抗真菌藥物)耐藥性呈現(xiàn)高水平耐藥，不同病原菌耐藥性有差異，臨床應(yīng)及時(shí)留取患者中段尿進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素(抗真菌藥物)進(jìn)行精準(zhǔn)治療，以促進(jìn)抗生素(抗真菌藥物)的合理使用。