程 娟 劉 周 姚 杰 陳禮文 周 強(qiáng) 管世鶴

腸球菌是一種寄居在人和動(dòng)物腸道內(nèi)、女性生殖道的革蘭陽性球菌，目前已成為導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的最主要條件致病菌之一。其可引起泌尿道感染、傷口感染、腹膜炎、心內(nèi)膜炎等多臟器感染，病死率極高。特別是近年來耐萬古霉素腸球菌（VRE）以及耐利奈唑胺菌株等多重耐藥菌株的出現(xiàn)加重了臨床抗感染治療的難度，使得腸球菌的耐藥性及耐藥基因受到廣泛關(guān)注[1]。因此了解腸球菌的耐藥現(xiàn)狀對指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。由于腸球菌的分離率以屎腸球菌和糞腸球菌為主,為此現(xiàn)就我院2015年6月-2017年12月所分離的屎腸球菌和糞腸球菌的分布特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集本院2015年6月-2017年12月分離鑒定的糞腸球菌351株和屎腸球菌294株（剔除同一患者相同部位菌株）。其中中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥105CFU/mL的腸球菌作為尿路感染的病原菌進(jìn)行分離鑒定。質(zhì)控菌株為糞腸球菌ATCC29212和金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.2 儀器與試劑 VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀、GP陽性細(xì)菌鑒定卡、AST-GP67藥敏卡由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)。替考拉寧藥敏紙片及M-H培養(yǎng)基為英國Oxoid公司生產(chǎn)。

1.3 方法 標(biāo)本接種培養(yǎng)分離按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》操作，鑒定使用VITEK2 Compact全自動(dòng)微生物分析儀，藥敏試驗(yàn)用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行檢測。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2016CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，為方便統(tǒng)計(jì)，耐藥=耐藥+中介。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率在不同標(biāo)本、不同科室的分布，以及兩種細(xì)菌的藥敏結(jié)果均采用WHONET 5.6軟件分析。兩種細(xì)菌耐藥率的比較用SPSS 19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P

＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 糞腸球菌和屎腸球菌的臨床分布 臨床分離的糞腸球菌主要來源于尿液（58.1%）、分泌物（10.8%）、膿液（9.7%）；屎腸球菌主要來源于尿液（50.0%）、血液（10.9%）、分泌物（10.2%）。見表1。

表1 我院2015年6月-2017年12月糞腸球菌和屎腸球菌菌種的主要來源及構(gòu)成

2.2 糞腸球菌和屎腸球菌的科室分布 糞腸球菌標(biāo)本來源以泌尿外科、腎臟內(nèi)科、普外科為主，分別占17.1%、9.7%和8.3%。屎腸球菌標(biāo)本來源以ICU、泌尿外科、腎臟內(nèi)科為主，分別占17.0%、13.3%和12.9%。

2.3 糞腸球菌和屎腸球菌的藥敏結(jié)果 351株糞腸球菌和294株屎腸球菌對抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥，總體屎腸球菌耐藥性比糞腸球菌高。糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、莫西沙星、紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素的耐藥率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩者均已發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌，糞腸球菌、屎腸球菌對利奈唑胺的耐藥率分別為2.6%、2.0%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株。具體藥敏見表2。

表2 我院2015年6月-2017年12月糞腸球菌和屎腸球菌的藥敏結(jié)果

3 討 論

近年來由于廣譜抗生素和免疫抑制劑使用，侵入性操作的增多，腸球菌屬的臨床感染數(shù)量不斷增加，已成為醫(yī)院感染中僅次于金黃色葡萄球菌，位列第二的革蘭陽性球菌。腸球菌因細(xì)胞壁厚，對有些抗菌藥物天然耐藥，且容易獲得性耐藥，耐藥問題日趨嚴(yán)峻[2]。其中屎腸球菌和糞腸球菌在腸球菌中檢出率最高，且與疾病發(fā)生最為緊密。

本次研究表明腸球菌標(biāo)本分布以尿液為主，與以往的報(bào)道一致[3]?？紤]與患者留置導(dǎo)尿管，進(jìn)行過尿道手術(shù)，尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。因此臨床應(yīng)盡量縮短使用導(dǎo)尿管的時(shí)間。糞腸球菌和屎腸球菌科室分布不同，屎腸球菌以ICU檢出率最高，考慮與ICU患者長期大量使用廣譜抗菌藥物，免疫力低下、合并多種基礎(chǔ)疾病，且有治療性侵入操作有關(guān)[4]。糞腸球菌在泌尿外科檢出率最高，考慮與尿道手術(shù)和組織解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

本研究顯示本院2015年6月-2017年12月糞腸球菌共351株，屎腸球菌共294株。與魏緒廷等[5]報(bào)道的在臨床標(biāo)本中分離的最常見的腸球菌是糞腸球菌，其次是屎腸球菌一致。本次研究結(jié)果顯示糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性差異顯著，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、克林霉素、左氧氟沙星、呋喃妥因、莫西沙星、紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素耐藥性明顯高于糞腸球菌，屎腸球菌耐藥性比糞腸球菌嚴(yán)重，表現(xiàn)為多重耐藥，與姚杰等[6]報(bào)道一致。提示臨床應(yīng)在明確細(xì)菌種類后選擇治療方案。腸球菌對抗菌藥物耐藥的機(jī)制多而復(fù)雜。屎腸球菌的耐藥率大于糞腸球菌，考慮與屎腸球菌基因組具有可塑性，獲得IS元素基因有關(guān)[7]。本研究結(jié)果還顯示，糞腸球菌和屎腸球菌對克林霉素、紅霉素耐藥率較高，表明這些藥物已不適用于腸球菌感染的治療，與張波等[8]報(bào)道一致。糞腸球菌對青霉素的耐藥率是13.7%，對氨芐西林的耐藥率是8.3%，提示糞腸球菌治療首選藥物仍是作用于細(xì)胞壁的藥物，如青霉素和氨芐西林。本次研究未報(bào)道對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，但檢出9例耐利奈唑胺糞腸球菌和6例耐利奈唑胺屎腸球菌，耐藥率分別為2.6%和2.0%，與中國CHINET監(jiān)測結(jié)果[9]相比，我院利奈唑胺耐藥率較高，需引起足夠重視。由于腸球菌對利奈唑胺耐藥機(jī)制復(fù)雜，還需對耐利奈唑胺腸球菌的耐藥機(jī)制進(jìn)行深入研究,從基因角度探索減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播的策略。

本研究提示目前治療糞腸球菌感染的藥物仍是作用于細(xì)胞壁的藥物，萬古霉素、替考拉寧以及利奈唑胺在臨床治療多重耐藥屎腸球菌仍是首選藥物。但由于糞腸球菌和屎腸球菌的耐藥形勢日益嚴(yán)峻，且二者耐藥性存在顯著差異，因此對于感染患者應(yīng)及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果制定個(gè)體化抗感染方案，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格把控萬古霉素等的使用指征，從而減少醫(yī)院腸球菌耐藥菌株的產(chǎn)生。