陳文輝

四川省合江縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 合江 646200

肱骨近端骨折指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，近年來報道顯示外傷性肱骨近端骨折發(fā)生率有逐年上升趨勢[1]。 如何改良手術(shù)方式，減輕創(chuàng)傷，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)成為骨外科醫(yī)師研究熱點之一[2]。 手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)固定術(shù)是近年來用于臨床的微創(chuàng)術(shù)式，既往報道該術(shù)式具有微創(chuàng)特點[3]，但對其與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的前瞻性對比研究較少。該研究于2015 年3 月—2017 年3 月納入80 例肱骨近端骨折患者作為研究對象， 對比兩種術(shù)式的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院80 例肱骨近端骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。 觀察組中男性27 例，女性13 例；年齡（40.58±8.76）歲；BMI（20.13±2.41）kg/m2；致傷原因：交通事故21 例，跌倒14 例，墜落5 例；骨折類型NeerⅡ型24 例，Ⅲ型16 例。 對照組中男性24 例，女性16例；年齡（39.91±9.03）歲；BMI（20.75±2.36）kg/m2；致傷原因：交通事故17 例，跌倒15 例，墜落8 例；骨折類型：NeerⅡ型26 例，Ⅲ型14 例。兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因及骨折類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，且簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

觀察組：行臂叢神經(jīng)麻醉，患者上半身抬高40°，患肩墊沙墊，使肩關(guān)節(jié)前挺、懸空。用無菌布繞患肩腋下至胸廓，另使患肢前壁外展45°以對抗?fàn)恳?術(shù)者雙手握住斷端，用拇指按壓骨折近端外側(cè)，其余各指握骨折遠端內(nèi)側(cè)向外摁正，同時內(nèi)收上臂。 在C 形臂下觀察復(fù)位效果， 若合并關(guān)節(jié)脫位者先恢復(fù)脫位，再復(fù)位骨折。復(fù)位滿意后，用骨圓針250 mm×2.5 mm，國食藥監(jiān)械2010 第3460305 號）在X 線透視下經(jīng)皮逆行穿刺固定，進針時依次由外側(cè)皮質(zhì)、前側(cè)皮質(zhì)及前外側(cè)皮質(zhì)穿入，進針時與肱骨干呈30～45°角，避免穿透肱骨頭關(guān)節(jié)面，穿刺固定后留0.5 mm 包埋，做無菌包扎。 屈肘90°懸吊胸前，繃帶固定。 對照組：患者取仰臥位，墊高患肩，做Thompson 切口，切開皮膚及皮下三角肌纖維，暴露骨折端，清理血凝塊和崁頓組織，復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，再將肱骨遠端貼緊骨折近端，用克氏針固定。C 形臂下觀察復(fù)位滿意后，將接骨板安裝固定在肱骨近端外側(cè)，用拉力螺釘固定肱骨頭，滿意后取出克氏針， 沖洗關(guān)閉切口， 留置引流管。 患肢屈肘90°，懸吊固定。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間。分別在術(shù)前（入院時）、術(shù)后1 d 及出院時采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛狀態(tài)[5]。②院外隨訪至術(shù)后第3 個月時，根據(jù)Constant-Murley 絕對值評分評估兩組患者肩關(guān)節(jié)活動功能，優(yōu)：Constant-Murley 評分≥90 分，良：80 分≤Constant-Murley 評分＜90 分；可：70 分≤Constant-Murley評分＜80 分；差：Constant-Murley 評分＜70 分[6]。 以（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.00%計算肩關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計方法

選用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，多時點對比采用方差檢驗，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間較對照組顯著縮短，術(shù)中出血量較對照組顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時間（m i n）術(shù)中出血量（m L）切口長度（c m）住院時間（d） 骨折愈合時間（周）觀察組（n=4 0）對照組（n=4 0）t 值P 值8 6.3 9±2 1.1 7 9 8.4 2±2 8.9 1 4.1 2 3 0.0 3 7 2 1 8.6 5±3 5.5 8 2 8 7.7 3±5 0.1 6 7.1 0 4 0.0 0 0 7.8 9±2.0 1 1 3.2 8±2.9 6 9.5 2 8 0.0 0 0 1 0.7 8±2.1 7 1 2.3 6±3.1 2 4.6 2 9 0.0 1 0 1 4.7 6±3.2 5 1 7.5 5±4.1 1 4.3 6 8 0.0 0 1

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較

觀察組術(shù)后1 d 和出院時VAS 疼痛評分顯著低于對照組和術(shù)前評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較[（±s），分]

表2 兩組手術(shù)前后疼痛評分比較[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后1 d 出院時F 值 P 值觀察組（n=4 0）對照組（n=4 0）t 值P 值3.9 3±1.4 9 4.0 8±1.5 2 0.4 4 6 0.6 5 7 1.0 3±0.7 5 1.6 4±0.9 1 4.2 7 2 0.0 0 2 0.4 3±0.2 8 0.5 8±0.3 1 4.2 7 1 0.0 2 6 1 4 6.9 4 2 1 1 9.5 0 3 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

觀察組肩關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

肱骨近端NeerⅡ、Ⅲ型骨折是臨床常見的骨折類型，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)將骨折端復(fù)位后利用鋼板內(nèi)固定達到治療目的。近年來，隨著鋼板技術(shù)的改進，接骨板等新型鋼板已在肱骨近端骨折中得到廣泛應(yīng)用[7]。 但該術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，可能影響術(shù)后康復(fù)進程。另有報道認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中可加重的關(guān)節(jié)血運的破壞，成為影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能的重要原因。而手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺內(nèi)固定術(shù)利用穿刺針交叉固定骨折端，發(fā)揮良好的固定作用，避免骨折錯位、旋轉(zhuǎn)。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，手法閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺內(nèi)固定術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，也減輕了對肱骨頭血運的破壞，因而術(shù)中出血量減少，有助于促進術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 荀傳輝等[8]還認(rèn)為術(shù)中經(jīng)皮穿刺可發(fā)揮良好的引流作用，同時符合微創(chuàng)理念，有助于減少術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，減輕疼痛，且術(shù)后1 d 和出院時的VAS評分分別為（1.22±0.68）分、（0.68±0.66）分。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d 和出院時VAS 疼痛評分分別為（1.03±0.75）分、（0.43±0.28）分顯著低于對照組，提示手法閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)有助于減輕術(shù)后疼痛，與上述報道一致。Constant-Murley 評分包括關(guān)節(jié)活動度、疼痛及日常生活活動能力，能全面客觀反映肩關(guān)節(jié)功能，該研究以Constant-Murley 評分作為依據(jù)評估肩關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示治療后觀察組Constant-Murley評分優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組，提示手法閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)有助于改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度，提高三角肌肌力，提高患者術(shù)后生活自理能力。

綜上，手法閉合復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折療效顯著，有助于減輕術(shù)后疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短術(shù)后康復(fù)進程。