顧文榮

江蘇省蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215127

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉目前已經(jīng)被廣泛用于外科上肢及肩部的手術(shù)過程中[1]，與全身麻醉法相比，臂叢神經(jīng)阻滯具有對患者全身機體生理功能影響小、對硬件設(shè)備的要求低、恢復(fù)快，術(shù)后仍可維持一定鎮(zhèn)痛時間等諸多優(yōu)點[2]，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯多采用解剖定位法，雖然應(yīng)用效果較好，但易受麻醉人員操作水平和患者配合程度的影響，使其應(yīng)用受到了限制[3]。該次研究2017 年1 月—2018 年7 月通過采用新型超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀穿刺法來進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取得了良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的臂叢阻滯麻醉患者84 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯下手術(shù)；初次手術(shù)；無神經(jīng)系統(tǒng)疾?。换颊哒J(rèn)識、精神正常；經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除凝血功能異常、頸部感染性疾病、頸部惡性腫瘤患者。隨機分為聯(lián)合組（超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組，n=42）及常規(guī)組（傳統(tǒng)解剖定位阻滯組，n=42），常規(guī)組男/女22/20，體重指數(shù)22.80～26.16（23.57±0.49）kg/m2，年 齡18～79（49.16±16.23）歲，聯(lián)合組分別為21/21、22.79～26.31（23.68±0.51）kg/m2、19～82（49.40±16.19）歲，兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者采用的局麻藥均為0.75%羅哌卡因（H20140764；75 mg/10 mL）和2%利多卡因（C1801051，100 mg/5 mL）混合液20 mL，對所有入選患者進(jìn)行脈搏、血壓值、心電圖以及心率值檢測，囑患者平臥，頭偏向健側(cè)，雙手自然放置于身體兩側(cè)。

1.2.1 常規(guī)組 阻滯方法常規(guī)組采取傳統(tǒng)的解剖學(xué)與異位感判斷的方式進(jìn)行外周阻滯，操作的成功與否完全由操作者的主觀感覺決定。

1.2.2 聯(lián)合組 先通過便攜式超聲定位儀，采取B 超平面技術(shù)定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，將患者的周圍血管以及神經(jīng)相對位置進(jìn)行仔細(xì)辨別，超聲引導(dǎo)下及時調(diào)整一次性使用神經(jīng)阻滯針的角度與深度，控制好進(jìn)針?biāo)俣?，在確定已經(jīng)到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)后，啟動神經(jīng)刺激儀，振幅范圍控制在1 mA、刺激頻率設(shè)置為2 Hz、刺激寬度0.1 ms，監(jiān)測患者上肢運動情況，如果患者上肢神經(jīng)組織和調(diào)整針之間出現(xiàn)肌顫動現(xiàn)象，降低刺激強度至刺激電流減至0.3 mA 時仍可引出明顯肌肉收縮，如果回抽后未出現(xiàn)空氣、血液或者是腦脊液，即可注射麻醉藥品。

1.3 觀察指標(biāo)

①穿刺次數(shù)；②穿刺操作時間；③阻滯起效時間：自阻滯操作完成開始，采用針刺法對上臂多處神經(jīng)點及神經(jīng)分別區(qū)域進(jìn)行痛覺測試，每隔2 min 測試1次，直至阻滯成功；④鎮(zhèn)痛持續(xù)時間：阻滯操作完畢至術(shù)后痛覺完全恢復(fù)所用時；⑤阻滯效果[4]包括完全、不全、失?。虎蘼樽聿l(fā)癥（血腫、穿破胸膜、損傷神經(jīng)、局麻藥毒反應(yīng)等）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合組穿刺次數(shù)（1.11±0.08）、操作時間（2.48±1.24）min、阻滯起效時間（7.57±1.85）min、鎮(zhèn)痛持續(xù)時（19.28±5.35）min、阻滯失敗2.38%、麻醉并發(fā)癥4.76%全低于常規(guī)組的（1.39±0.13）次、（5.29±1.66）min、（11.72±2.02）min、（32.17±6.93）min、11.90%、16.67%（t=2.90，4.58，3.20，6.13；χ2=4.14、4.12，P＜0.05），阻滯完全80.95%高于常規(guī)組的66.67%（χ2=5.12，P＜0.05）；見表1、表2。

表1 臂叢神經(jīng)阻滯不同麻醉方式計數(shù)資料（±s）

表1 臂叢神經(jīng)阻滯不同麻醉方式計數(shù)資料（±s）

組別穿刺次數(shù)（次）操作時間（m i n）阻滯起效時間（m i n）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（m i n）聯(lián)合組（n=4 2）常規(guī)組（n=4 2）t 值P 值1.1 1±0.0 8 1.3 9±0.1 3 2.9 0＞0.0 5 2.4 8±1.2 4 5.2 9±1.6 6 4.5 8＞0.0 5 7.5 7±1.8 5 1 1.7 2±2.0 2 3.2 0＜0.0 5 1 9.2 8±5.3 5 3 2.1 7±6.9 3 6.1 3＜0.0 5

表2 臂叢神經(jīng)阻滯不同麻醉方式計量資料比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯的操作方法具有相對操作簡單、患者意識清楚以及局部鎮(zhèn)痛效果佳、對于患者的全身影響較小、麻醉后患者各項身體功能恢復(fù)快以及并發(fā)癥少的特點[5]，已經(jīng)成為上肢手術(shù)過程中最為適宜的麻醉方式[6]，但由于傳統(tǒng)的阻滯手段是采取盲目性的干預(yù)原則，需要操作人員具有豐富的臨床經(jīng)驗以及患者主動講述自身感受的積極配合， 若遇到年齡較大、意識迷糊以及體態(tài)肥胖的患者將會直接增加操作過程的難度，進(jìn)而影響阻滯的成功幾率，甚至需要增加阻滯劑量繼而提高術(shù)后毒副作用的發(fā)生，因此，麻醉效果不夠理想，增加阻滯時間[7]。

上世紀(jì)80 年代，超聲輔助神經(jīng)定位被首次用于神經(jīng)阻滯中，且取得了較為理想的效果。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷完善，尤其是高分辨率超聲設(shè)備的應(yīng)用，使得超聲技術(shù)被廣泛用于各類神經(jīng)阻滯引導(dǎo)中[8]，與傳統(tǒng)的解剖定位相比，在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，可在超聲聲像的輔助下明確定位點，只需要一次進(jìn)針即可完成穿刺[9]，對于麻醉醫(yī)師的操作水平要求相對較低，可明顯縮短穿刺阻滯操作時長，無需根據(jù)患者反饋進(jìn)行反復(fù)穿刺，使其操作更加容易被患者所接受，同時由于超聲可對局麻藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行良好的顯示，進(jìn)而可隨時根據(jù)藥物擴(kuò)散情況來調(diào)整進(jìn)針位置[10]，進(jìn)而使局麻藥物能夠最大限度地包繞在臂叢神經(jīng)周圍，有效避免了局麻藥物擴(kuò)散至非目標(biāo)神經(jīng)[11]。 但對于部份超聲下顯影不良者，此時需要同時應(yīng)用神經(jīng)刺激儀輔助確認(rèn)才能準(zhǔn)確地完成神經(jīng)阻滯，聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的出現(xiàn)很大程度上提高了穿刺針成功率。該文聯(lián)合組穿刺次數(shù)（1.11±0.08）次、操作時間（2.48±1.24）min、阻滯起效時間（7.57±1.85）min、鎮(zhèn)痛持續(xù)時（19.28±5.35）min、阻滯失敗2.38%、麻醉并發(fā)癥4.76%全低于常規(guī)組的（1.39±0.13）次、（5.29±1.66）min、（11.72±2.02）min、（32.17±6.93）min、11.90%、16.67%（P＜0.05），阻滯完全80.95%高于常規(guī)組的66.67%（P＜0.05）。 與柳春玲報道[12]的B超聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作時間（3.01±0.58）min、阻滯起效時間（8.28±1.79）min 短于用B 超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的 （5.02±1.11）min、（13.78±3.01）min（P＜0.05）一致。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀輔助下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，其阻滯效果較好，有效降低穿刺次數(shù)，還能較好地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上值得應(yīng)用。 超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉需注意以下幾點，需要了解神經(jīng)解剖特點，合理地利用超聲切面，了解神經(jīng)束及其周圍結(jié)構(gòu)的聲響特點，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)變異，掌握超聲引導(dǎo)進(jìn)針法，避免穿刺失敗，患者可能因為疼痛依從性不足，影響超聲成像質(zhì)量，需做好定位中的安撫工作，縮短操作的時間。