周穎，秦樹國，趙明

武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010040

腰硬聯(lián)合麻醉是下肢骨科手術(shù)常用的麻醉方法，相比布比卡因，羅哌卡因具有諸多優(yōu)點，比如對循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性干擾小、心臟毒性低等[1-2]，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單純采用較大劑量羅哌卡因進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉仍可能增加患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)及術(shù)中低血壓、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)的風(fēng)險。以往研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用小劑量的阿片類藥物復(fù)合局部麻醉藥蛛網(wǎng)膜下腔給藥可在一定程度上減少局部麻醉藥用量，同時對麻醉效果無影響或具有更高效的麻醉效果，也在一定程度上降低了不良反應(yīng)的發(fā)生[3-4]。 該研究2016 年6月—2017 年12 月間對該院老年下肢骨科手術(shù)患者采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉方法安全有效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行下肢骨科手術(shù)患者60 例，年齡63～77歲，其中男38 例，女22 例，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。 該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意并自愿參與；排除活動性心臟病、肝腎等重大臟器疾病患者。隨機(jī)分為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組(RS 組)和單純羅哌卡因組(R 組)。RS 組30 例，男18 例，女12 例，平均年齡(67.7±5.2)歲。 其中股骨頭置換術(shù)6 例，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)9 例， 下肢骨折內(nèi)固定15 例；R 組30例，其中男19 例，女11 例，平均年齡(66.5±4.6)歲，其中股骨頭置換術(shù)7 例，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)8 例，下肢骨折內(nèi)固定15 例。 兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者入室后，面罩吸氧3 L/min，常規(guī)監(jiān)測BP，HR，SpO2，ECG，開放靜脈補(bǔ)液6～8 mL/kg。 患者于左側(cè)臥膝胸位選擇L2～3椎間隙，術(shù)前采用常規(guī)消毒鋪巾，于正中入路行椎管內(nèi)穿刺，到達(dá)硬膜外腔后置入腰麻針，待腦脊液流出，注射器回抽通暢時注入局麻藥，RS 組注入0.5%的羅哌卡因(進(jìn)口藥品注冊證號H20140763，生產(chǎn)批號NAUN)10 mg 和舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，批號1170909)5 μg，R 組注入0.5%的羅哌卡因(耐樂品) 12 mg，注藥時間30 s。 在同一硬膜外間隙向頭端置管3～4 cm，導(dǎo)管固定后平臥；如果患者出現(xiàn)心動過緩和低血壓等情況時，需要及時進(jìn)行麻黃堿、阿托品等對癥處理，盡快消除不良反應(yīng)，維持生命體征相對平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組：①感覺阻滯起效及恢復(fù)時間：感覺阻滯起效時間為用針刺法測試感覺阻滯平面，將患側(cè)感覺阻滯平面達(dá)到T12 時的時間；感覺恢復(fù)時間：記錄蛛網(wǎng)膜下腔注藥結(jié)束至下肢感覺完全恢復(fù)的時間。②運動阻滯情況及恢復(fù)時間：采用改良Bromage 評分評定雙下肢運動阻滯情況，0 級無運動阻滯；1 級無法直腿抬起；2 級不能屈膝，3 級不能屈踝；運動恢復(fù)時間：記錄從蛛網(wǎng)膜下腔注藥結(jié)束至下肢運動完全恢復(fù)的時間，將這段時間(取雙側(cè)肢體對應(yīng)時間中的最大值)記作運動恢復(fù)時間。③麻醉效果：優(yōu)：整個手術(shù)過程完全無痛，肌松良好；良：手術(shù)過程中對手術(shù)操作有輕微不適感和/或痛感，肌松較好，但無需靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物輔助治療；差：對手術(shù)操作不適感和/或痛感明顯，肌松較差，需要靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物輔助治療。 ④觀察其惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓、寒顫等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行 χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)情況比較

RS 組感覺阻滯時間明顯短于R 組（P＜0.05），運動阻滯評分、感覺恢復(fù)時間、運動恢復(fù)時間兩組比較結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 RS 組麻醉效果為優(yōu)的例數(shù)明顯多于R 組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者感覺和運動阻滯情況[（±s），min]

表1 兩組患者感覺和運動阻滯情況[（±s），min]

組別 感覺阻滯時間感覺恢復(fù)時間運動恢復(fù)時間運動阻滯評分R S 組(n=3 0)R 組(n=3 0)t 值P 值1 2.2±2.5 1 5.4±2.0 5.4 7 4 6＜0.0 5 2 9 5.6±3 2.0 3 0 2.5±2 8.5 0.8 8 1 9＞0.0 5 1 8 6.6±2 5.8 1 9 2.4±2 2.5 0.9 2 8 0＞0.0 5 2.9±0.3 2.8±0.4 1.0 9 5 4＞0.0 5

表2 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者不良事件(低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸抑制)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

老年患者骨折發(fā)生風(fēng)險較大，合并慢性基礎(chǔ)疾病的可能性較大，增加了手術(shù)風(fēng)險與麻醉風(fēng)險，因此只有選擇合適的麻醉方式及藥物，才能保證患者的安全。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，對心臟興奮和傳導(dǎo)抑制弱于布比卡因，具有中樞神經(jīng)毒性小、中毒后易恢復(fù)、低濃度時感覺與運動阻滯分離的特點[5-6]。 舒芬太尼是一種芬太尼家族的衍生物，是一種新型μ受體激動劑，同時也是一種鎮(zhèn)痛效能很強(qiáng)的人工合成麻醉性鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼的作用機(jī)制是通過與阿片受體之間相互作用，具有較強(qiáng)的親脂性，可透過血腦屏障，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效時間短，作用維持時間長等特點。將羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用，達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的療效、延長鎮(zhèn)痛時間，一般認(rèn)為是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的最佳劑量[7-8]。

該研究結(jié)果表明RS 組的感覺阻滯起效時間明顯短于R 組[（12.2±2.5）min vs (15.4±2.0)min(t=5.474 6，P＜0.05），兩組運動阻滯評分、感覺恢復(fù)時間、運動恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（295.6±32.0 ）min vs (302.5±28.5)min；(186.6±25.8)min vs(192.4±22.5)min；(2.9±0.3)min vs(2.8±0.4)min(t=0.881 9、0.928 0、1.095 4；P＞0.05），RS 組的麻醉效果明顯優(yōu)于R 組90.00%vs 66.67%(χ2=4.811 8，P＜0.05），兩組患者不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與徐倩等人[9]研究結(jié)果相符，其研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因+舒芬太尼組感覺組織起效時間顯著短于羅哌卡因組[（1±0.2）min vs(2±0.3)min (P＜0.05）]，感覺恢復(fù)時間[（102±17）min vs (85±12)min (P＞0.05）]、運動恢復(fù)時間[（100±15）min vs (88±17)min (P＞0.05）]。 綜上所述，10 mg 小劑量羅哌卡因復(fù)合5 μg 舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢骨科手術(shù)中具有良好的麻醉效果，可安全用于臨床。