胡志軍 潘愷 潘曉龍 朱娟娟 周佳麗 唐吉斌

(銅陵市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，銅陵 244000)

近年，我國(guó)出臺(tái)多個(gè)法規(guī)性文件來(lái)規(guī)范抗菌藥物的合理使用，而細(xì)菌的耐藥性變化更多的與臨床上廣泛使用的抗菌藥物所引起的選擇性有關(guān)，因此規(guī)范的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物的使用和降低感染發(fā)生率有著重要的意義。現(xiàn)將本院2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源

收集2017年1月—12月本院臨床分離的3436株(剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株)細(xì)菌。

1.1.2 抗菌藥物紙片和E試驗(yàn)條

抗菌藥物紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。青霉素、萬(wàn)古霉素、亞胺培南E-試驗(yàn)條為法國(guó)Bio-Mérieux公司產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基

藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton(MH)培養(yǎng)基、鏈球菌屬細(xì)菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，血液、麥康凱、沙堡弱等分離培養(yǎng)基等選用合肥天達(dá)診斷試劑有限公司和法國(guó)Bio-Mérieux公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[1]操作程序進(jìn)行，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)Bio-Mérieux公司生產(chǎn)的Vitek-2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定儀。藥敏試驗(yàn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法進(jìn)行(葡萄球菌的萬(wàn)古霉素藥敏試驗(yàn)采用E-test法)，結(jié)果判斷依據(jù)CLSI 2017年[2]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)專家共識(shí)[3]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)菌株檢測(cè)

采用CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確認(rèn)試驗(yàn)，用頭孢西丁檢測(cè)耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA或MRCNS)。

1.2.3 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)檢測(cè)

萬(wàn)古霉素紙片法測(cè)定為耐藥菌株者，用萬(wàn)古霉素E-試驗(yàn)條測(cè)定MIC值確認(rèn)。

1.2.4 特殊耐藥菌株定義

革蘭陰性菌廣泛耐藥(XDR)菌[4]主要指對(duì)替加環(huán)素和黏菌素外的其他抗菌藥物全部耐藥株；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)為對(duì)亞胺培南和美羅培南中任一藥物耐藥者。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)結(jié)果采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌和臨床分布

2.1.1 細(xì)菌分布

2017年共收集3436株細(xì)菌，居前5位的細(xì)菌依次為：大腸埃希菌20.6%(707/3436)、肺炎克雷伯菌15.9%(546/3436)、鮑曼不動(dòng)桿菌14.8%(508/3436)、銅綠假單胞菌12.1%(416/3436)、金黃色葡萄球菌7.0%(240/3436)。革蘭陰性菌占79.1%(2717/3436)，革蘭陽(yáng)性菌占20.9%(719/3436)(表1)。標(biāo)本分布中，40.5%(1393/3436)分離自下呼吸道標(biāo)本，23.8%(818/3436)分離自尿液標(biāo)本，16.7%(573/3436)分離自傷口膿液標(biāo)本，10.1%(347/3436)分離自血液標(biāo)本，7.2%(246/3436)分離自無(wú)菌體液標(biāo)本，0.7%(24/3436)分離自糞便標(biāo)本，1.0%(35/3436)分離自其他標(biāo)本。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和草綠色鏈球菌只包括血液、腦脊液等無(wú)菌體液分離株；下呼吸道標(biāo)本分離株經(jīng)涂片判斷為致病菌。

2.1.2 臨床科室分布

居前10位的臨床科室分別為：重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)17.7%(609/3436)、神經(jīng)外科11.0%(377/3436)、泌尿外科7.6%(262/3436)、急診科7.5%(256/3436)、腫瘤科5.4%(187/3436)、呼吸科5.0%(172/3436)、腎內(nèi)科4.0%(139/3436)、老年醫(yī)學(xué)科3.7%(127/3436)、胃腸外科3.7%(126/3436)和感染科3.6%(122/3436)，其他15個(gè)科室分離菌株數(shù)介于33～117株之間。

表1 細(xì)菌菌種分布Tab. 1 Distribution of bacterial species

2.2 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬

MRSA占23.8% (57/240)，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占72.3%(146/202)。MRSA和MRCNS對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。MRSA對(duì)利福平、慶大霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率顯著高于MRCNS，但對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率明顯低于MRCNS(分別為24.6%和76.1%)；75.4%的MRSA對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，85.6%的MRCNS對(duì)利福平敏感。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株(表2)。

2.2.2 腸球菌屬

223株腸球菌屬細(xì)菌中，糞腸球菌占53.4%(119/223)，屎腸球菌占42.1%(94/223)，其他腸球菌占4.5%(10/223)。糞腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、呋喃妥因和磷霉素的敏感率較高，分別為95.8%、92.4%、93.0%和93.6%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌；屎腸球菌對(duì)大多數(shù)監(jiān)測(cè)抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，但對(duì)氯霉素和四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，5.3%(5/94)的屎腸球菌耐萬(wàn)古霉素(表3)。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 2 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus species to antimicrobial agents (%)

2.2.3 鏈球菌屬

59株鏈球菌屬細(xì)菌中，β-溶血鏈球菌(A、B、C、G群分別為3、24、4和3株)占57.6%(34/59)，肺炎鏈球菌占30.5%(18/59)，分離自血液等無(wú)菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌占11.9%(7/59)；18株肺炎鏈球菌中9株分離自血液標(biāo)本，5株分離自痰液標(biāo)本，3株分離自傷口膿液標(biāo)本，1株分離尿液標(biāo)本；其中5株分離自兒童標(biāo)本，13株分離自成人標(biāo)本。β-溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感率100%，14.3%的草綠色鏈球菌對(duì)其耐藥；β-溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率分別為55.9%、72.2%和42.9%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率分別為29.4%、0和14.3%；未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 3 Resistance and susceptibility rates of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents (%)

2.3 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌

1558株腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南的敏感率和耐藥率分別是84.6%和15.1%。大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)以及奇異變形菌產(chǎn)ESBLs株分別占41.4%、50.7%和19.4%，產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。其中，克雷伯菌屬和沙雷菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，分別為37.5%和36.0%，其他腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生物的耐藥率較低(1.3%～2.9%)(表4)。32株沙門菌屬中，23株分離自糞便標(biāo)本，7株分離自血液標(biāo)本，各有1株分離自腹水和尿液標(biāo)本；沙門菌屬對(duì)氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為48.4%、15.6%和3.6%，敏感率分別為48.4%、81.2%和78.6%。

2.3.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌

不動(dòng)桿菌屬中97.9%(508/519)為鮑曼不動(dòng)桿菌，該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為80.3%和79.1%，除對(duì)替加環(huán)素全部敏感以外，對(duì)米諾環(huán)素的敏感率也很高(97.6%)，但對(duì)大多數(shù)監(jiān)測(cè)抗菌藥物的耐藥率均＞70%；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為29.7%和28.4%，對(duì)阿米卡星的敏感率最高，為91.0%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均＞80%(表5)。

2.3.3 XDR革蘭陰性菌

革蘭陰性菌中對(duì)除多黏菌素和替加環(huán)素外的全部測(cè)試抗菌藥物全部耐藥的XDR株主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，本年度檢出率分別是31.3%(171/546)、0.7%(3/416)和0.6%(3/508)。因本監(jiān)測(cè)中未進(jìn)行多黏菌素的藥敏試驗(yàn)，所以肺炎克雷伯菌中XDR株是對(duì)表4中除替加環(huán)素外的18種測(cè)試抗菌藥物全部耐藥，銅綠假單胞菌中XDR株是對(duì)表5中10種測(cè)試抗菌藥物全部耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌中XDR株指對(duì)表5中除替加環(huán)素外的全部13種測(cè)試抗菌藥物全部耐藥者。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 4 Resistance and susceptibility rates of Enterobacteriaceae spp. to antimicrobial agents (%)

表5 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 5 Resistance and susceptibility rates of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 討論

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果與本院2016年[5]相比，總菌株數(shù)增加了16.5%(2016年為2949株)，主要是革蘭陰性桿菌增加明顯(27.3%，2016年為2134株)，尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌分別增加48.8%、46.0%、33.3%和87.5%(2016年分別為367、285、381和56株)；其中肺炎克雷伯菌所占比率再次回升至第2位，以上總體趨勢(shì)與近兩年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)[6-7]和上海市監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[8-9]基本一致，與四川省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[10-11]略有差異，提示細(xì)菌分布存在地區(qū)差異；但本院革蘭陰性菌增加更顯著，與本院2017年住院床位增加有關(guān)，另外也和本院這兩年碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae, CRKP)增多有關(guān)。

革蘭陽(yáng)性菌數(shù)量與2016年相比有所減少，減少的主要是凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。本院MRSA和MRCNS的檢出率分別為23.8%和72.3%，低于近兩年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)和上海市監(jiān)測(cè)[6-9]數(shù)據(jù)，與四川省2015年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)接近。MRSA的檢出率在本院從2012年的47.6%下降到2017年的23.8%，這與相關(guān)報(bào)道[12]的趨勢(shì)較一致，可能與預(yù)防和控制醫(yī)院感染的有效措施和管理有關(guān)；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中糞腸球菌(53.4%)多于屎腸球菌(42.1%)，與中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)[6-7]和四川省監(jiān)測(cè)[10-11]數(shù)據(jù)中屎腸球菌高于糞腸球菌不同，但與上海市監(jiān)測(cè)[8-9]數(shù)據(jù)一致，提示醫(yī)院有自己的菌株特點(diǎn)；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌，監(jiān)測(cè)到5株(5.3%)耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌，耐藥率與往年相比無(wú)明顯變化。

革蘭陰性菌的耐藥性比較嚴(yán)重，克雷伯菌屬和沙雷菌屬對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別為37.5%和36.0%，上升趨勢(shì)明顯，高于全國(guó)CARSS發(fā)布的2016年全國(guó)平均數(shù)據(jù)、中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)和其他地區(qū)監(jiān)測(cè)[6-11]數(shù)據(jù)。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)除對(duì)替加環(huán)素全部敏感以外，對(duì)大多數(shù)監(jiān)測(cè)抗菌藥物的耐藥率均＞90%，耐藥情況非常嚴(yán)重，主要分離自ICU、神經(jīng)外科、老年醫(yī)學(xué)科和呼吸科等，提示此類細(xì)菌在這些科室可能存在暴發(fā)流行，需更加重視。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示CRKP的耐藥機(jī)制中以KPC型碳青霉烯酶最多見(jiàn)，尤其以KPC-2型流行菌為主[13-15]。而且，肺炎克雷伯菌中有31.3%(171/546)的菌株是XDR株，明顯高于全國(guó)平均監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[6](3.5%)，其具體的耐藥機(jī)制仍有待我們進(jìn)一步的研究確定。本次監(jiān)測(cè)中這類細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素的敏感率是100%，尚未監(jiān)測(cè)到耐藥菌株，但已有報(bào)道[16]出現(xiàn)替加環(huán)素耐藥株，需特別重視，一旦出現(xiàn)對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素均耐藥的泛耐藥肺炎克雷伯菌，那將對(duì)人類的健康危害更大。

大腸埃希菌是醫(yī)院感染最多見(jiàn)的病原菌，本地監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示其ESBLs檢出率為41.4%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為1.3%和1.4%，略低于CARSS發(fā)布的2016年全國(guó)平均數(shù)據(jù)(1.5%)，而且我們對(duì)本院近幾年進(jìn)行的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌出現(xiàn)后，大腸埃希菌總體耐藥率沒(méi)有明顯的上升，部分藥物的耐藥率還有一定的下降趨勢(shì)[17]，還需密切關(guān)注此類細(xì)菌耐藥性的變化。

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)象依然非常嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為80.3%和79.1%，除對(duì)替加環(huán)素全部敏感以外，對(duì)米諾環(huán)素的敏感率(97.6%)也高于往年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(2016年82.8%、2015年72.4%、2014年38.2%)，這可能是由于前幾年米諾環(huán)素耐藥率升高明顯，這兩年米諾環(huán)素使用較少有關(guān)。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為29.7%和28.4%，與往年相比有所增加，對(duì)阿米卡星的敏感率(91.0%)仍然最高，其他測(cè)試抗菌藥物的耐藥率與往年相比無(wú)明顯變化。此外還監(jiān)測(cè)到0.7%(3/416)的XDR銅綠假單胞菌和0.6%(3/508)的XDR鮑曼不動(dòng)桿菌，低于全國(guó)平均數(shù)據(jù)[6]。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌與2016年相比增加明顯，與近年嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的分離率有增加趨勢(shì)一致，需要引起重視。該菌對(duì)CLSI推薦的左氧氟沙星和米諾環(huán)素的耐藥率均較低，但對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率有明顯增加，可能與本院這兩年復(fù)方磺胺甲噁唑使用較多有一定關(guān)系，需密切監(jiān)測(cè)。

綜上所述，本院分離革蘭陰性菌呈增多趨勢(shì)，而且廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌明顯增多，需采取有效的感控措施進(jìn)行干預(yù)。認(rèn)真做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，有助于臨床合理使用抗菌藥物，協(xié)助做好醫(yī)院感染防控措施，仍是微生物實(shí)驗(yàn)室目前的重要工作。