任宏濤 時東彥 左江華 劉丹丹 張小沖 蔡永冉 李金龍

(1 河北邢臺市人民醫(yī)院 檢驗科，邢臺 054031；2 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院檢驗科，石家莊 050000)

近年來，細菌耐藥的形勢越來越嚴峻，抗菌藥物的規(guī)范化使用也引起臨床醫(yī)生、臨床藥師和醫(yī)院感染管理部門更多的重視。為了解邢臺市人民醫(yī)院近一年的細菌分布、耐藥性變遷情況，指導臨床用藥，本研究回顧分析了2017年所有臨床分離細菌的數據，結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

2017年1—12 月期間住院和門急診患者臨床分離株，采用美國BD-Phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏儀鑒定到種，剔除同一患者重復分離菌株。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基

自動儀器法鑒定藥敏板條為美國BD公司出品?？咕幬锛埰瑸橛鳲xoid公司出品。藥敏試驗用Mueller-Hinton培養(yǎng)基為英國Oxoid公司出品，5%羊血MH平皿所用脫纖維羊血為溫州康泰公司出品。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥物敏感性試驗

菌種鑒定采用全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)BDPhoenix 100鑒定細菌到種。藥敏試驗采用紙片擴散法(Kirby-Bauer法)和自動儀器法(肉湯稀釋法最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)，相關操作均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版規(guī)定[1]和儀器相關操作說明書進行。按照美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會(CLSI)推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強確證實驗檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)株。

1.2.2 質量控制

質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、產β-內酰胺酶的大腸埃希菌ATCC35218。

1.2.3 判斷標準

參照CLSI 2016年版文件標準[2]。

1.2.4 統(tǒng)計分析

所有數據統(tǒng)一輸入WHONET5.6軟件進行分析。

2 結果

2.1 細菌分布

2017年從臨床標本中分離的細菌剔除同一患者的重復菌株后共4413株細菌，其中92.7%(4091/4413)的菌株分離自住院患者，7.3%(322/4091)的菌株分離自門急診患者。革蘭陽性菌1045株，占24.6%。革蘭陰性菌3368株，占76.4%。革蘭陽性菌前5位依次是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌和溶血葡萄球菌。革蘭陰性菌中排名前5位的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和流感嗜血菌；腸桿菌科細菌占所有分離菌株的43.67%(1927/4413)，非發(fā)酵糖革蘭陰性菌占所有分離菌株的24.97%(1102/4413)，主要細菌菌種分布見表1。

2.2 標本來源

4413株細菌分別檢出自2166份呼吸道標本(49.1%)，1104份膿液、分泌物(25.0%)，388份尿液(8.8%)，333份血液(7.5%)，116份體液(2.6%)，40份膽汁(0.9%)，35份腦脊液(0.8%)，以及其他標本231份(5.2%)。2166份呼吸道分離菌中前3位是銅綠假單胞菌占17%，鮑曼不動桿菌占15%，肺炎克雷伯菌占14%。1104份膿液、分泌物分離菌中前3位是大腸埃希菌占37%，金黃色葡萄球菌占18%，肺炎克雷伯菌占10%。388份尿液分離菌中前3位是大腸埃希菌占48%，屎腸球菌占9%，肺炎克雷伯菌占9%。333份血液分離菌中前3位是大腸埃希菌占32%，肺炎克雷伯菌占13%，表皮葡萄球菌占12%。

2.3 科室分布

綜合兒科814(18.4%)株，重癥醫(yī)學科518(11.7%)株，神經外科422株(9.6%)，普通外科404株(9.2%)，新生兒科311株(7.0%)，呼吸內科243株(5.5%)，泌尿外科186株(4.2%)，中醫(yī)康復科168株(3.8%)，骨科154株(3.5%)，腫瘤外科153株(3.5%)，胸外科116株(2.6%)，神經內科114株(2.6%)，產科96株(2.2%)，腎臟內科95株(2.2%)，婦科79株(1.8%)，腫瘤內科73株(1.7%)，血液科62株(1.4%)，風濕免疫內分泌56株(1.3%)，心臟內科51株(1.2%)，其他科室298株(6.8%)。

2.4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1 葡萄球菌屬

表1 臨床分離細菌菌種分布Tab . 1 Distribution of bacterial 7 species

葡萄球菌屬未發(fā)現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)的檢出率為43.5%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRCNS)的檢出率為85.0%，MRSA中有90.7%的菌株對復方磺胺甲噁唑敏感，MRCNS中有93.2%的菌株對阿米卡星敏感，甲氧西林敏感株(MSSA)對喹奴普汀/達福普汀的敏感率為96.6%。MSSA對除青霉素、紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲噁唑外其他抗菌藥物的敏感性在70%以上(表2)。

2.4.2 腸球菌屬

腸球菌屬共檢出152株，其中糞腸球菌62株占40.8%(62/152)，屎腸球菌85株占55.9%(85/152)。糞腸球菌對氨芐西林的耐藥率明顯低于屎腸球菌氨芐西林的耐藥率(4.9%/88.8%)。糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率低于屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率(39.3%/63.3%)。糞腸球菌和屎腸球菌對利福平的耐藥率分別是73.8%和70.6%。未發(fā)現萬古霉素，替考拉寧耐藥株(表3)。

2.4.3 鏈球菌屬

鏈球菌屬共分離出277株，其中肺炎鏈球菌229株占82.7%(229/277)。肺炎鏈球菌中耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的檢出率為12.9%，對左氧氟沙星敏感率為98.2%，對莫西沙星的敏感率為95.2%，對氯霉素的敏感率為86.6%。未發(fā)現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株(表4)。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents

表4 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 4 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents

2.5 革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性

2.5.1 腸桿菌科

腸桿菌科細菌對氨芐西林的耐藥率超過90%。碳青霉烯類抗菌素、阿米卡星對腸桿菌科細菌敏感率在90%以上。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為0.5%和4.7%，對美羅培南的耐藥率分別為0.5%和4.8%(表5)。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的ESBL的檢出率分別是74.9%(716/956)和44.7%(246/550)。產ESBL的大腸埃希菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林/三唑巴坦敏感率分別為99.0%、94.1%和84.1%。產ESBL的肺炎克雷伯菌對阿米卡星、碳青霉烯類、左氧氟沙星敏感率分別為95.9%、90.1%和70.5%(表6)。

2.5.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌

437株不動桿菌屬細菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為61.1%和61.3%，對阿米卡星和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為53.1%和59.7%，對其他測試藥的耐藥率均在60%以上。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.6%和18.4%，對阿米卡星

的耐藥率為6.5%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對復方磺胺甲噁唑的敏感率為84.0%。洋蔥伯克霍爾德菌對復方磺胺甲噁唑的敏感率為64.4%(表7)。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents

表6 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產和非產ESBL菌株對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 6 Susceptibility of ESBLs producers and non-ESBLs producer to antimicrobial agents

2.6 流感嗜血菌

331株流感嗜血菌中兒童分離株為308株，成人分離株為28株。未發(fā)現有對頭孢曲松耐藥菌株。左氧氟沙星的敏感率為98.3%。流感嗜血菌對抗菌藥物的敏感性見表8。

3 討論

2017年共分離4413株非重復菌株。前5位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌，占全部分離菌的65%。標本主要來源前3位的是痰液、膿液、尿液，血液標本位居第4位，與2016年CHINET[3]統(tǒng)計結果相比較血液標本占比偏低(7.5%與13.3%)，提示我們應開展血培養(yǎng)規(guī)范化培訓從而提高血液、無菌體液標本的送檢率。

革蘭陽性菌中，MRSA的檢出率為43.5%，低于李繼紅等[4]報道的51.3%，MRCNS的檢出率為85%，高于CHINET 2016年[3]平均水平；MRSA對多數抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA；未發(fā)現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中未發(fā)現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。屎腸球菌比糞腸球菌分離數量多。二者的耐藥譜有很大差異，氨芐西林對糞腸球菌有很好的抗菌活性，而屎腸球菌對其耐藥率為88.8%。

表7 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 7 Susceptibility of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents

表8 流感嗜血菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab. 8 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents

229株肺炎鏈球菌中，標本來源分別為，4例分泌物，5例血液，6例腦脊液，214例痰液。分離自≤3歲患兒的有113株占49.3%(113/229)。有研究顯示，我國5歲以下健康或上呼吸道感染的患兒中，鼻咽拭子肺炎鏈球菌分利率能夠達到20.0%～40.0%[5]。本研究發(fā)現，兒童尤其是3歲以下的兒童是肺炎鏈球菌感染的高危人群，與陳燕等[6]的研究結果一致。本研究還發(fā)現2017年1—3月與2017年10—12月共分離出152株肺炎鏈球菌，占66.4%(152/229)，2017年4月至9月分離出77株，占33.6%(77/229)，具有一定的季節(jié)性，可能跟邢臺地區(qū)秋冬季節(jié)空氣污染指數PM2.5超高，空氣重度污染誘發(fā)呼吸道疾病有關。

革蘭陰性菌占所有分離細菌的76.3%。分離最多的細菌是大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，二者占全部分離菌的34.2%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率分別是74.9%和44.7%，高于CHINET 2016統(tǒng)計結果。大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率為0.5%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率為4.7%。進一步分析顯示，共8株對碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌中，3株為泌尿外科患者在同一時期均有膀胱侵襲性醫(yī)療操作，疑似出現暴發(fā)流行，啟動院內感染緊急預案后，未再檢出。提示我們應密切關注大腸埃希菌的臨床分布及耐藥性變遷，并且進一步加強醫(yī)院感染管理控制工作，防止暴發(fā)流行。

流感嗜血菌是引起嬰幼兒呼吸系統(tǒng)感染的常見病原菌之一，流行病學調查顯示2017年1—3月與2017年10—12月共分離出212株流感嗜血菌，占64.0%(212/331)，2017年4—9月分離出119株，占36.0%(119/331)和肺炎鏈球菌相同，也具有一定的季節(jié)性，提醒臨床醫(yī)生注意，這兩種細菌易引起秋冬季兒童呼吸道細菌感染。本研究顯示流感嗜血菌主要分離自呼吸道標本，占98.5%(326/331)。分離自兒童(＜12歲)的流感嗜血菌有308株，占93.1%(308/331)。分離自≤3歲患兒的流感嗜血菌有207株占62.5%(207/331)。流感嗜血菌對氨芐西林耐藥率兒童分離株為65.2%，成人分離株為55.3%，均高于溫開鎮(zhèn)等[7]報道的53%和42%，提示細菌耐藥性的地域性差異。復方磺胺甲噁唑的耐藥率為76.8%，復方磺胺甲噁唑的耐藥率和甄楊等[8]的報道一致。研究提示氨芐西林和磺胺類藥物不宜推薦作為流感嗜血菌感染的經驗用藥。本研究中流感嗜血菌對阿莫西林/克拉維酸和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率分別為40.6%和59%，均高于2016年CHINET的報道。兒童分離株對氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛的耐藥率高于周聰[9]等的報道(60.5%、50.0%和39.1%、23.3%)?？赡苁峭瑫r出現β-內酰胺酶和結合靶位PBPs改變而引起親和力降低的菌株[10]。兒童分離株對氨芐西林/舒巴坦和頭孢呋辛的耐藥率高于成人分離株(45.5%/6.2%和60.5%/39.1%)，均高于2016年CHINET的報道[3]，可能與地域性差異和兒童臨床用藥習慣有關，具體耐藥機制有待進一步探討。本研究發(fā)現流感嗜血菌的耐藥性具有較大的地域性差異，醫(yī)生根據藥敏監(jiān)測的結果選擇抗生素可以更好地提高臨床療效。

綜上所述，面對日益嚴峻的細菌耐藥性問題，細菌耐藥性監(jiān)測可以動態(tài)觀察細菌耐藥性的變遷，及時掌握細菌分布的動態(tài)改變。堅持做好細菌耐藥性監(jiān)測工作，為臨床合理規(guī)范使用抗菌藥物提供依據，指導醫(yī)院感染管理防控措施的制定，從而防止耐藥菌株暴發(fā)流行。