黃文立，宮淑杰，吳志生，洪全龍

目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦阿替普酶(rt-PA) 為治療發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)(4.5 h)的急性腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。然而在合并大血管閉塞的急性腦梗死，其血管再通率較低。最新5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供明確的臨床證據(jù)，對(duì)于急性腦梗死合并大血管閉塞，單純機(jī)械取栓要優(yōu)于靜脈溶栓治療[1～5]。因此最新指南推薦對(duì)發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)的急性腦梗死合并大血管閉塞患者靜脈溶栓后采取機(jī)械取栓治療即橋接治療[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)橋接治療能夠促進(jìn)更好的血管再通，從而改善臨床預(yù)后[7,8]。然而Coutinho JM等人研究發(fā)現(xiàn)橋接治療對(duì)比單純的機(jī)械取栓，并沒(méi)有提供更好的臨床效果[9]。因此橋接治療是否要優(yōu)于機(jī)械取栓目前沒(méi)有統(tǒng)一定論。本研究的目的是通過(guò)比較橋接治療和機(jī)械取栓兩者間血管再通及臨床預(yù)后情況，探討橋接治療是否優(yōu)于機(jī)械取栓。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 收集2016年-2018年我院神經(jīng)內(nèi)科橋接(阿替普酶+機(jī)械取栓)及機(jī)械取栓登記數(shù)據(jù)庫(kù)收治的ACI合并大血管閉塞患者。

1.2 方 法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)臨床診斷為缺血性卒中，腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)30 min；(3)發(fā)病時(shí)間在8 h內(nèi)，4.5 h內(nèi)采取阿替普酶(0.9 mg/kg)+機(jī)械取栓治療，4.5～8 h內(nèi)采取機(jī)械取栓；(4)頭部CT排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；(5)頸部CTA或MRA證實(shí)為顱內(nèi)大血管閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有出血性腦血管病史，活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者；(2)嚴(yán)重肝腎和心功能不全或血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。

1.2.2 治療操作 患者平臥位，局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘。根據(jù)患者臨床癥狀先行責(zé)任動(dòng)脈造影，明確閉塞血管及側(cè)支血管代償情況。使用導(dǎo)絲將導(dǎo)管置入，延伸導(dǎo)管頭部放入Solitaire FR型支架，使支架完全覆蓋閉塞段5～10 min后關(guān)閉沖洗水，擴(kuò)張導(dǎo)引導(dǎo)管球囊封閉近端血流，緩慢將支架及血栓一起拉入導(dǎo)引導(dǎo)管并拉到體外。取栓后復(fù)查造影，術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以血管吻合器進(jìn)行縫合。

1.2.3 療效評(píng)估及隨訪(fǎng) 術(shù)中通過(guò)改良腦梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)灌注分級(jí)評(píng)估血管再通情況，分為(1)0級(jí)：無(wú)灌注；(2)1級(jí)：僅有微量的血流通過(guò)閉塞段，極少或無(wú)灌注；(3)2a級(jí)：前向血流部分灌注小于一半下游缺血區(qū)；2b級(jí)：前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū)；(4)3級(jí)：前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。將mTICI2b級(jí)及3級(jí)定義為血管成功再通。術(shù)后90 d采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分量表評(píng)估患者預(yù)后。mRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)0分：完全沒(méi)有癥狀；(2)1分：盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯功能殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；(3)2分：輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；(4)3分：中度殘障，要求一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；(5)4分：重度殘障，離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；(6)5分：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；(7)6分：死亡[10]。mRS 0～2分提示臨床預(yù)后良好;mRS 5～6分為臨床預(yù)后差，隨訪(fǎng)主要通過(guò)門(mén)診或電話(huà)方式完成。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 共200個(gè)患者，其中100個(gè)患者接受了橋接治療，100個(gè)患者接受了機(jī)械取栓治療，兩組患者間年齡、性別、NIHSS評(píng)分以及腦血管危險(xiǎn)相關(guān)因素并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 血管閉塞部位及血管再通時(shí)間 橋接治療及機(jī)械取栓兩組患者血管閉塞部位具體(見(jiàn)表2)，兩者間血管閉塞部位差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外發(fā)病到血管再通時(shí)間及穿刺到血管再通時(shí)間橋接治療組及機(jī)械取栓組兩者間差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

2.3 橋接治療與機(jī)械取栓血管再通及臨床預(yù)后比較 術(shù)中mTICI達(dá)2a及3級(jí)橋接治療組20個(gè)(57.14%)，機(jī)械取栓組27個(gè)(77.14%)，兩者差異統(tǒng)計(jì)學(xué)并沒(méi)有意義；術(shù)后90 d mRS(0～2)橋接治療組18個(gè)(51.43%)，機(jī)械取栓組12個(gè)(34.29%)，兩者差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡數(shù)橋接治療組4個(gè)(11.43%)，機(jī)械取栓組6個(gè)(17.14%)，兩者差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；顱內(nèi)癥狀性出血橋接治療組2個(gè)(5.71%)，機(jī)械取栓組3個(gè)(8.57%)，兩者差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表1 臨床特征

表2 血管閉塞部位及血管再通時(shí)間

3 討 論

2013年3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提出對(duì)阿替普酶靜脈溶栓后血管內(nèi)治療的有效性產(chǎn)生質(zhì)疑，隨后針對(duì)3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中不同缺陷被提出，比如主要采用第一代取栓器，較少使用新型支架類(lèi)型的取栓器[11～13]。最新5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)完善了這些缺陷證實(shí)了機(jī)械取栓治療的有效性。我們的研究采用了5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)發(fā)病在8 h內(nèi)的急性腦梗死合并大血管閉塞患者采用取栓支架或吸栓裝置。

對(duì)發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)(4.5 h)的急性腦梗死，阿替普酶被證實(shí)是血管再通唯一有效的治療手段。盡管靜脈溶栓血管再通率低，但靜脈溶栓被認(rèn)為對(duì)臨床預(yù)后有積極影響。有研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓可以促進(jìn)纖維蛋白溶解過(guò)程，減少取栓支架使用數(shù)量及微血管血栓再生頻率，從而縮短手術(shù)時(shí)間，血管再通時(shí)間越早，臨床預(yù)后越好[14,15]。然而又有研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[16,17]。此外靜脈溶栓會(huì)導(dǎo)致血栓部分崩解，影響取栓支架或吸栓裝置對(duì)血栓吸取，從而導(dǎo)致血管不能完全再通[9]。因此橋接治療對(duì)比機(jī)械取栓是否有助于促進(jìn)更好的血管再通及良好的臨床預(yù)后，5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并沒(méi)有進(jìn)一步研究，目前仍保持爭(zhēng)議。Behme D等人研究急性腦梗死合并大腦中動(dòng)脈閉塞中發(fā)現(xiàn)橋接治療能夠促進(jìn)更好的血管再通及改善臨床預(yù)后[7]。Merlino G等人研究發(fā)現(xiàn)橋接治療對(duì)比機(jī)械取栓，顯著改善患者短期臨床癥狀及長(zhǎng)遠(yuǎn)臨床預(yù)后，減少死亡率[8]。然而Choi JH等人研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓術(shù)后血管再通及臨床預(yù)后情況與橋接治療大致相當(dāng)，兩者差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。Abilleira S等人研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓臨床效果與橋接治療相一致[19]。Broeg-Morvay A等人研究急性腦梗死合并前循環(huán)大血管閉塞中發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓對(duì)比橋接治療術(shù)后患者顱內(nèi)癥狀性出血及90 d mRS差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。我們的研究發(fā)現(xiàn)橋接治療對(duì)比機(jī)械取栓并沒(méi)有促進(jìn)更好的血管再通及增加額外的臨床受益。

本研究分析了橋接治療與機(jī)械取栓術(shù)后血管再通及臨床預(yù)后情況，得出機(jī)械取栓臨床效果與橋接治療相當(dāng)，這一結(jié)論有助于為臨床上急性腦梗死合并大血管閉塞患者提供另一診療思路。然而本研究也存在一些局限性，例如選取的患者數(shù)量少不足以細(xì)分出機(jī)械取栓與橋接治療間的差異性，期待未來(lái)有更多的研究及樣本量深入探討兩者間的差異，為臨床急性腦梗死合并大血管閉塞患者提供更好、更優(yōu)的治療方案。