杜紅俊，吳 桐，惠延年

作者單位:(710032)中國(guó)陜西省西安市，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科全軍眼科研究所

0 引言

眼內(nèi)異物是臨床上常見的急癥之一，如不及時(shí)取出，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，尤其是眼后段異物［1－5］。因此，眼內(nèi)異物的及時(shí)診斷和恰當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。B超作為一種無創(chuàng)的檢查方法，在眼內(nèi)異物的診斷和定位中具有重要的價(jià)值。以往的文獻(xiàn)更多關(guān)注了B超在眼內(nèi)異物檢出率、漏診率和異物定位等方面［6－9］，但對(duì)于 B超在預(yù)測(cè)異物大小中的關(guān)注較少。本文的目的是評(píng)估B超在測(cè)量眼后段異物大小中的準(zhǔn)確性，為臨床上異物取出時(shí)的切口設(shè)計(jì)提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2016－01/12在我院被診斷為“眼后段異物”，并經(jīng)玻璃體手術(shù)取出的患者13例13眼?；颊呔鶠槟行?，年齡為 18～63(平均 35.46±12.12)歲。眼內(nèi)異物的確診是通過異物濺入史、裂隙燈、眼底、B超等檢查來實(shí)現(xiàn)。研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前B超資料完善，且術(shù)中異物被完整取出的患者。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前B超 手術(shù)前所有患者均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行。B超探頭傳感器的頻率為10MHz，并可進(jìn)行軸向、徑向和橫向掃描。檢查中通過變換探頭方向?qū)Ξ愇镞M(jìn)行多方位掃描，盡量尋找到異物最長(zhǎng)軸并采集圖像后進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均在局部麻醉下，采用23G玻璃體切割儀成功取出眼后段異物。對(duì)于磁性金屬異物，異物取出方法包括:擴(kuò)大鞏膜穿刺口后借助磁鐵吸出、異物鑷小心夾出和異物鑷將異物送入前房后自透明角膜切口取出(術(shù)中切除晶狀體，且囊膜不完整的患者)等方法。1眼玻璃異物是在行核心玻璃體切除后，通過擴(kuò)大的鞏膜切口夾出。異物取出過程中出現(xiàn)碎裂或不完整的被排除在研究外。

1.2.3 異物大小測(cè)量 異物取出后立即采用精確刻度尺測(cè)量，并同術(shù)前B超測(cè)量值相比較，同時(shí)計(jì)算相關(guān)系數(shù)，即B超測(cè)量值/實(shí)際大小。測(cè)量由非手術(shù)醫(yī)生在未閱讀B超結(jié)果的前提下完成。

1.2.4 模擬眼內(nèi)異物 為了排除異物取出過程中對(duì)異物邊緣的損傷而造成的測(cè)量誤差，也為了比較不同材質(zhì)異物的準(zhǔn)確性差異，研究選取最常見的三種不同性質(zhì)(金屬、玻璃和木質(zhì))的異物放入直徑約25～30mm的水囊中模擬眼內(nèi)異物。異物長(zhǎng)度均為5mm，直徑約為1mm。異物置入后完全排除水囊內(nèi)殘留氣泡，以避免氣泡對(duì)測(cè)量的影響。測(cè)量時(shí)，B超探頭置于水囊表面，并盡量減少對(duì)水囊的壓迫，同樣尋找異物最長(zhǎng)軸并采集圖像后進(jìn)行測(cè)量。異物大小和材質(zhì)對(duì)超聲醫(yī)生保密。每一種異物連續(xù)測(cè)量4次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)表示為珋x±s，B超測(cè)量值和實(shí)際大小的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前B超 眼內(nèi)異物在B超圖像中都表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光點(diǎn)，所有金屬異物不同程度地伴有彗星征，與異物相對(duì)應(yīng)的眼球壁影像向前隆起。玻璃異物回聲稍低，但仍強(qiáng)于球壁組織。3眼異物位于玻璃體中央，8眼異物位于玻璃體和視網(wǎng)膜交界處，2眼異物可疑嵌頓于眼球壁。B超所測(cè)12 個(gè)金屬異物最長(zhǎng)軸為 1.50～ 5.67(平均 3.65±1.30)mm。1個(gè)玻璃異物的B超測(cè)量值為 4.75mm。

表1 不同材質(zhì)異物B超測(cè)量值和實(shí)際大小的比較(珋x±s，mm)

2.2 手術(shù)結(jié)果和異物大小 所有眼內(nèi)異物均通過23G玻璃體手術(shù)順利取出。9眼磁性異物借助磁棒和強(qiáng)力磁鐵的接力，通過鞏膜穿刺口取出。3眼較大的磁性異物在白內(nèi)障摘除后，通過異物鑷夾取穿過破損的囊膜送入前房，再通過角膜緣切口取出。1眼玻璃異物通過異物鑷夾取后自擴(kuò)大的鞏膜切口取出。金屬異物實(shí)際長(zhǎng)度為1.10～5.20(平均2.45±0.94)mm，均小于術(shù)前 B 超測(cè)量值(n=12，t=－9.051，P=0.016)，平均相關(guān)系數(shù)為 1.49。玻璃異物實(shí)際大小為 3.50mm，相關(guān)系數(shù)為 1.36。

2.3 模擬眼內(nèi)異物 B超測(cè)量水囊中三種不同材質(zhì)異物的平均值均大于實(shí)際值(表1)。金屬、玻璃和木質(zhì)異物的相關(guān)系數(shù)分別為 1.35、1.31 和 1.20。

3 討論

眼內(nèi)異物是臨床上常見的急癥之一。除了造成的組織穿通傷外，異物還可能引起化學(xué)損傷，例如眼鐵質(zhì)和銅質(zhì)沉著癥等，導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能損害、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮、并發(fā)性白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥［1－3，10－12］。本組研究13眼異物中有12眼為磁性金屬異物，因此需要盡早取出。

眼后段異物的取出途徑和方式，需要結(jié)合異物在眼內(nèi)的位置、大小、性質(zhì)和其它伴隨的損傷情況來確定。常用的取出途徑包括:異物入口、睫狀體平坦部、經(jīng)前房和透明角膜切口等。取出方式包括磁棒或強(qiáng)力磁鐵吸出、異物鑷夾出和玻璃體切割頭切除等［11－13］。除了異物性質(zhì)，異物大小是決定異物取出方式最重要的因素之一。

B超作為一種無創(chuàng)的檢查方法，在眼內(nèi)異物的診斷和定位中具有重要的價(jià)值。相比CT檢查，B超具有分辨率高、無創(chuàng)和操作方便等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于術(shù)前診斷中［14］。以往的文獻(xiàn)多關(guān)注B超在眼內(nèi)異物檢出率、漏診率和異物定位等方面［6－9］，但對(duì)于B超在預(yù)測(cè)異物大小中的關(guān)注較少。Costa等［15］將不同材質(zhì)的異物放入豬眼球進(jìn)行B超測(cè)量，發(fā)現(xiàn)金屬、水泥、玻璃、塑料和石頭類的異物都會(huì)出現(xiàn)高反射影，而木質(zhì)異物的反射很小。由于反射的存在，異物大小的測(cè)量就會(huì)受到干擾，實(shí)際長(zhǎng)度4mm的異物，其B超測(cè)量值從3.12～5.32mm不等。

在手術(shù)過程中，為了順利取出異物，尤其是為了避免夾取過程中異物再次墜落造成的二次損傷，異物取出時(shí)醫(yī)生都會(huì)參考術(shù)前檢查所預(yù)測(cè)的異物大小進(jìn)行切口設(shè)計(jì)。但在工作中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前B超的測(cè)量值普遍大于異物的實(shí)際大小。本研究中13眼異物的術(shù)前B超測(cè)量值都明顯大于實(shí)際值。

為了排除實(shí)際值小于B超測(cè)量值是由于手術(shù)操作對(duì)異物邊緣的損傷所致，同時(shí)探討不同性質(zhì)異物的誤差大小，我們將已知長(zhǎng)度為5mm的不同性質(zhì)異物放入水囊模擬眼內(nèi)異物，再比較B超測(cè)量值和實(shí)際大小之間的差異。同臨床發(fā)現(xiàn)相類似，所有模擬異物的B超測(cè)量值均大于實(shí)際長(zhǎng)度。具體到不同性質(zhì)的異物，金屬、玻璃和木質(zhì)異物的相關(guān)系數(shù)分別為 1.35、1.31 和 1.20。至于導(dǎo)致測(cè)量誤差的原因，推測(cè)同聲波在不同異物表面的反射程度、異物和探頭的距離以及B超探頭的扇形掃描方式有關(guān)。

雖然在異物取出過程中，異物的寬度與切口的設(shè)計(jì)關(guān)系更密切，但由于異物寬度普遍較小，且形狀不規(guī)則，測(cè)量較為困難。因此本研究以異物的長(zhǎng)軸作為研究對(duì)象。

綜上所述，B超在眼內(nèi)，尤其是眼后段異物的診斷中具有重要的價(jià)值，它不但可以進(jìn)行異物的定位，還可以對(duì)異物進(jìn)行多方位的測(cè)量。但需要注意的是:術(shù)前B超的測(cè)量值會(huì)大于異物的實(shí)際大小。因此，在術(shù)中設(shè)計(jì)切口時(shí)需要考慮到這一誤差，以避免切口制作過大引起的不必要損傷。