張艷萍，王文婷，莫愛紅，李 靜，徐惠芳

作者單位:(750001)中國寧夏回族自治區(qū)銀川市，銀川愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障科

0 引言

圖1 OCT示患者橢圓體帶完整性的改變 A:高度近視患者橢圓體帶完整;B:患者橢圓體帶斷裂、缺失。

我國是一個典型的高度近視高發(fā)國家［1］，高度近視患者白內(nèi)障的發(fā)病率亦在我國呈現(xiàn)出日益增高且發(fā)病年齡更早的趨勢。隨著白內(nèi)障手術(shù)的日趨成熟和人工晶狀體的不斷更新，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從單純的復(fù)明手術(shù)逐漸向屈光性手術(shù)發(fā)展，患者對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的要求越來越高，但由于高度近視眼解剖結(jié)構(gòu)和眼內(nèi)微環(huán)境的特殊性，采用常規(guī)超聲乳化術(shù)治療高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后的視力恢復(fù)情況卻不盡如人意。為此，本研究對96例106眼高度近視合并白內(nèi)障患者進行了回顧性分析，以了解高度近視白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后視力預(yù)后的影響因素，初步探討橢圓體帶完整性與術(shù)后視力的相關(guān)性，為高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力的評估提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 將2017－01/12在本院檢查確診為高度近視白內(nèi)障的患者96例106眼納入研究。其中男38例46眼，女58例60眼，年齡31～84(平均64.05±10.34)歲。患者術(shù)前眼軸長度為28.84±2.33mm，角膜曲率為 44.77±1.62。術(shù)前晶狀體LOCSⅡ核硬度分級:Ⅰ級13眼，Ⅱ級33眼，Ⅲ級50眼，Ⅳ級10眼。納入標準:(1)眼軸長度≥26mm，屈光度≥－6.00D，符合白內(nèi)障診斷標準［2］;(2)入院后完善常規(guī)眼科檢查，排除手術(shù)禁忌證，行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù);(3)隨訪時間≥6mo。排除標準:(1)先天性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障;(2)角膜疾病、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病;(3)既往有眼部手術(shù)史者;(4)術(shù)中或術(shù)后后囊膜破裂，術(shù)后持續(xù)眼壓增高和眼內(nèi)炎者;(5)隨訪資料不完整者。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)銀川愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準并取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 采用國際標準視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查，記錄時換算為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力;自動電腦驗光儀(NIDEK AR－1)進行電腦驗光確定屈光度;裂隙燈檢查患者白內(nèi)障嚴重程度，并進行LOCS分級;非接觸眼壓計測量眼壓;IOL Master測量患者眼軸長度和角膜曲率;采用OCT對黃斑區(qū)進行掃描，觀察黃斑中心凹1mm×1mm范圍內(nèi)橢圓體帶完整性;以視網(wǎng)膜外界膜外的第一條高反射光帶規(guī)則連續(xù)、無中斷為橢圓體帶完整(+)，高反射光帶連接低反射光帶或探測不到橢圓體帶為橢圓體帶不完整(－)［3］。

1.2.2 手術(shù)步驟 所有患者均由同一名手術(shù)醫(yī)師進行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)，術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，鹽酸丙美卡因表面麻醉，于角膜緣透明區(qū)11∶00位做2.8mm自閉式切口，2∶00位前房穿刺作輔助切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5～6mm，充分水分離核，晶狀體囊袋內(nèi)超聲乳化，吸除皮質(zhì)，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，清除前房內(nèi)黏彈劑，切口水密，檢查透明角膜切口自閉良好。

1.2.3 術(shù)后觀察指標 分別于術(shù)后1wk，1、3、6mo檢查患者BCVA、眼壓及橢圓體帶完整性，評價術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，各測量數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時以“中位數(shù)(P25，P75)”表示，采用Kruskal－Wallis H檢驗進行非參數(shù)檢驗?？ǚ綑z驗分析不同BCVA視力分段中橢圓體帶完整性情況。術(shù)前和術(shù)后6mo時BCVA與各影響因素的相關(guān)性分析行Spearman相關(guān)性分析及多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 所有患者手術(shù)均順利完成，全部術(shù)眼均保留完整的晶狀體后囊膜，IOL植入囊袋成功率為100%，IOL度數(shù)為－4.00～+13.00(平均 5.22±4.85)D。隨訪期間，少數(shù)患者術(shù)后2d出現(xiàn)角膜輕度水腫、內(nèi)皮皺褶，均在1wk內(nèi)自行消退;術(shù)后第1d一過性眼壓高5眼(4.7%)，用藥后均于術(shù)后3d內(nèi)恢復(fù);未見黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后視力情況 術(shù)前和術(shù)后1wk，1、3、6mo患眼BCVA 分別為 0.80(0.50，1.70)、0.51(0.28，1.30)、0.50(0.09，0.60)、0.30(0.22，0.90)、0.30(0.22，0.70)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);術(shù)后各時間點與術(shù)前BCVA比較均提高，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=－8.092、－8.092、－8.146、－8.1726，P＜0.001)。

2.3 不同視力分段中橢圓體帶完整性情況 術(shù)前OCT檢查示，橢圓體帶完整(圖1A)者60眼(56.6%)，缺失者(圖1B)46眼(43.4%);術(shù)后6mo患者 BCVA＜0.1者13眼(12.3%)，0.1～0.5者 75眼(70.8%)，＞0.5者 18眼(17.0%)。不同視力分段結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后6mo時患眼橢圓體帶完整性差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.243、29.745，P＜0.001，表 1)。

2.4 手術(shù)前后BCVA與各影響因素的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)前BCVA與眼軸、橢圓體帶完整性和晶狀體混濁程度具有相關(guān)性(rs=0.358、0.427、0.401，均P＜0.001);與性別、年齡和術(shù)前平均角膜曲率無相關(guān)性(P＞0.05)。術(shù)后6mo時BCVA與年齡、眼軸、橢圓體帶完整性、術(shù)前BCVA具有相關(guān)性(rs=0.286，P=0.003;rs=0.206，P=0.038;rs=0.617，P＜0.001;rs=0.549，P＜0.001);與性別和術(shù)前角膜曲率無相關(guān)性(P＞0.05)，見表2。除晶狀體混濁程度外將上述各影響因素設(shè)為自變量，進行多元逐步回歸分析顯示，術(shù)后6mo時BCVA與術(shù)前BCVA和橢圓體帶完整性具有相關(guān)性(β=0.145，t=2.559，P=0.012;β =0.294，t=2.796，P=0.006);與性別、年齡、術(shù)前平均角膜曲率和眼軸無相關(guān)性(P＞0.05)，見表 3。

表1 不同BCVA分段手術(shù)前后患眼橢圓體帶完整性比較眼(%)

表2 手術(shù)前后BCVA與各影響因素的相關(guān)性分析

表3 術(shù)后6mo BCVA與各參數(shù)的多元逐步回歸分析

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)目前已應(yīng)用于各種復(fù)雜性白內(nèi)障的治療。對于高度近視合并白內(nèi)障患者，其面臨晶狀體混濁和屈光不正雙重視力障礙，手術(shù)治療意義顯著。本研究選取高度近視合并白內(nèi)障患者進行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后不同時間點患眼BCVA均較術(shù)前提高(P＜0.001)。提示高度近視合并白內(nèi)障患者選擇恰當?shù)臅r機進行手術(shù)治療可有效改善視覺質(zhì)量。但由于高度近視退行性變導致的患者眼球生物結(jié)構(gòu)相對特殊且多合并病理方面的改變，患者術(shù)后視力恢復(fù)程度不盡相同，這給手術(shù)醫(yī)師和患者造成一定心理負擔。因此，對手術(shù)的視力預(yù)后進行相對準確的預(yù)測，且術(shù)前評估此類患者的手術(shù)療效非常重要。

高度近視白內(nèi)障患者常合并不同程度的眼底病變，特別是黃斑部病變。術(shù)者需要判斷患者視力的丟失是由于屈光間質(zhì)混濁引起還是近視性視網(wǎng)膜病變所致，從而預(yù)測白內(nèi)障術(shù)后的視力改善情況。OCT可提供視網(wǎng)膜橫斷面圖像，臨床上在定量和定性分析視網(wǎng)膜黃斑等細小組織結(jié)構(gòu)改變等方面具有顯著優(yōu)勢［4］，而黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變與患者術(shù)后視力息息相關(guān)。近年來許多眼底疾病的研究中有對橢圓體帶結(jié)構(gòu)的觀察，有研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜光感受器狀態(tài)特別是橢圓體帶的完整性與各種視網(wǎng)膜疾病視力損害程度密切相關(guān)［5－6］。橢圓體帶為光感受器視錐細胞內(nèi)節(jié)，OCT圖像上表現(xiàn)為位于RPE層上的較薄的連續(xù)高反射信號層，橢圓體帶完整性是光感受器細胞結(jié)構(gòu)完整性的重要標志，各種原因?qū)е碌臋E圓體帶斷裂將引起光感受器細胞不同程度損害，而這種形態(tài)學的改變與視野的視敏度下降存在明顯相關(guān)性［7－8］。因此，橢圓體帶完整性在一定程度上可提示眼底病變程度，間接為術(shù)后視力預(yù)后評估提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后6mo不同BCVA分段患眼橢圓體帶完整性差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，提示在未排除其它影響因素的情況下橢圓體帶完整性在手術(shù)前后與患者視力均有明顯相關(guān)性。

高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)情況與多種因素相關(guān)。有研究認為患者的術(shù)前視力、年齡、性別、眼軸、術(shù)前角膜曲率、眼底病變程度均可能影響患者術(shù)后視功能的恢復(fù)［9］。將以上影響因素納入本研究行相關(guān)性分析顯示，術(shù)前BCVA與眼軸、橢圓體帶完整性和晶狀體混濁程度相關(guān)，與性別、年齡和術(shù)前平均角膜曲率無相關(guān)性。術(shù)后6mo時BCVA與年齡、眼軸、橢圓體帶完整性和術(shù)前BCVA具有相關(guān)性，與性別和術(shù)前角膜曲率無相關(guān)性。提示晶狀體混濁程度可在一定程度上反映術(shù)前視力狀態(tài)，與術(shù)后長期視力恢復(fù)無明顯關(guān)系。

進一步將上述影響因素納入多元逐步回歸分析顯示，術(shù)后6mo時BCVA與術(shù)前BCVA和橢圓體帶完整性具有相關(guān)性，和性別、年齡、術(shù)前平均角膜曲率、眼軸無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。高度近視眼的視網(wǎng)膜病變主要是由于近視眼的眼軸在后極部過度拉長而導致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)退行性病變而引起的一系列病征［10］。眼軸長度越長，眼底病變程度可能越重，術(shù)后視力差的可能性越大。但有研究發(fā)現(xiàn)［11］，當眼軸＜29mm時，患者行白內(nèi)障術(shù)后的視力和眼軸之間無線性關(guān)系，而眼軸＞29mm時，術(shù)后視力則明顯低于眼軸較短的眼。本研究中患者平均眼軸為28.84±2.33mm，相關(guān)性分析結(jié)果顯示眼軸長度與患者術(shù)后不具有相關(guān)性。故眼軸對術(shù)后視力預(yù)測準確度的影響，可能是由眼軸改變而引起的眼底病變程度不同所決定的。眼軸越長，高度近視眼的脈絡(luò)膜越薄，變薄的脈絡(luò)膜令外層視網(wǎng)膜的氧供和營養(yǎng)減少，光感受器細胞丟失和功能下降，使得視網(wǎng)膜光感受器內(nèi)外節(jié)連接帶中斷，感光細胞間信號的傳遞和營養(yǎng)傳輸受到影響，引起患者術(shù)后視力嚴重受損。所以，有研究認為橢圓體帶完整性的改變可能是RPE和脈絡(luò)膜萎縮或脈絡(luò)膜處于亞臨床損害的表現(xiàn)［12－13］，其較眼軸可能更直接反映患者眼底病變的程度，與術(shù)后視力的關(guān)系更為密切。

綜上所述，超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入可有效改善高度近視白內(nèi)障患者的視力，橢圓體帶完整性是影響患者術(shù)后視力的重要因素，術(shù)前對白內(nèi)障患者進行OCT檢查，觀察其黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)的改變，對高度近視白內(nèi)障患者進行視力預(yù)后評估具有較大指導意義。然而本研究為回顧性研究，樣本數(shù)量偏少，隨訪時間和評價標準等方面還存在一些不足，進一步大規(guī)模長期的隨訪相信能夠為白內(nèi)障患者術(shù)后視覺效果的預(yù)測提供更有力的證據(jù)。