茍 平, 王志鑫, 胡陳亮, 付世強(qiáng), 樊海寧, 王海久

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科, 青海 西寧, 810000)

包蟲病是流行于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)的常見(jiàn)的人畜共患性寄生蟲病，中國(guó)西部屬高發(fā)地區(qū)，只發(fā)現(xiàn)有泡型(AE)和囊型(CE)感染。溫浩等[1]曾報(bào)道，包蟲病的患病率以CE較為常見(jiàn)，人接觸或攝取被六鉤蚴污染的水或食物而被感染，蚴蟲通過(guò)胃腸道途徑侵入門靜脈系統(tǒng)，大部分停留在肝臟，少數(shù)進(jìn)入肺及其他器官[2]。約70%的AE發(fā)生于肝右葉并造成嚴(yán)重?fù)p害, 40%可合并肝門部結(jié)構(gòu)受侵[3]。本研究回顧性分析中國(guó)西部地區(qū)手術(shù)治療肝包蟲病相關(guān)報(bào)道及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生狀況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“肝包蟲病”“手術(shù)”“膽漏”“并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近1997—2017年中國(guó)西部地區(qū)(新疆維吾爾自治區(qū)、青海、西藏自治區(qū)、甘肅、寧夏回族自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、四川等)各中心(包括州/縣、市、省級(jí)及地區(qū)級(jí)醫(yī)院)有關(guān)手術(shù)治療肝泡型、囊型包蟲病的相關(guān)報(bào)道，對(duì)其中符合本研究分析目的者進(jìn)行篩選(去除重復(fù)報(bào)道，同一時(shí)期報(bào)道以病例數(shù)多者為主，例數(shù)相近以近期報(bào)道為主)，搜集并整理。

1.2 分析方法

2 結(jié) 果

共納入1997—2017年中國(guó)西部地區(qū)32家中心手術(shù)治療肝包蟲病的相關(guān)報(bào)道38篇(去除重復(fù)報(bào)道、重要信息不全者后共34篇)。其中, AE 349例，為4家中心發(fā)表的共5篇報(bào)道所得，見(jiàn)表1; CE 3 658例，為近30家中心發(fā)表的共30篇報(bào)道所得，見(jiàn)表2。

*為第一作者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。

分析肝泡型、囊型包蟲病術(shù)后主要并發(fā)癥，結(jié)果顯示膽漏、出血、黃疸、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 感染發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。過(guò)敏為囊型特有，未進(jìn)行比較。見(jiàn)表3。

肝泡型包蟲病(HAE)共349例，年齡(36.9±1.8)歲。依據(jù)資料顯示，手術(shù)方式可分為原位肝移植、根治性肝切除、姑息性肝切除及介入外引流，以及離體肝切除+自體肝移植。術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥主要為膽漏、出血、感染、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)。不同手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

肝囊型包蟲病(HCE)共3 658例，年齡(37.8±1.4)歲。依據(jù)資料顯示，手術(shù)方式可分為內(nèi)囊摘除術(shù)、內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù)、肝部分切除術(shù)、穿刺引流及硬化術(shù)。術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥主要為膽漏、出血、感染、黃疸、過(guò)敏、復(fù)發(fā)。不同手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。此外，除6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者外，還有340例患者在腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)后主要并發(fā)癥為膽漏、出血、感染、過(guò)敏、復(fù)發(fā)，未見(jiàn)梗阻性黃疸病例。見(jiàn)表6。

3 討 論

根治性肝切除是HAE的首選手術(shù)治療方式[38]，其依據(jù)“無(wú)瘤原則”，能完整切除病灶組織，明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，有效改善預(yù)后。然而，肝切除術(shù)在帶來(lái)較大獲益的同時(shí)，也易引發(fā)各種術(shù)后并發(fā)癥，膽漏就是最常見(jiàn)的一種。根據(jù)國(guó)際肝臟外科研究組(ISGLS)提出的膽漏標(biāo)準(zhǔn)[39]，其被定義為術(shù)后第3天或3 d以后引流物中膽紅素濃度至少3倍于同時(shí)期血清膽紅素濃度。按嚴(yán)重程度分為A、B、C共3級(jí): A級(jí)幾乎不影響患者的臨床管理及結(jié)局，不必進(jìn)行額外的診治操作;

表2 中國(guó)西部地區(qū)近30家中心手術(shù)治療CE包蟲病相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)

*為第一作者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱; #病例資料來(lái)源于吐魯番地區(qū)中心醫(yī)院。

表3 泡型、囊型包蟲病術(shù)后主要并發(fā)癥比較[n(%)]

與CE比較, *P<0.05。

若A級(jí)膽漏需要調(diào)整臨床管理方案，但不至于行再次手術(shù)，或A級(jí)持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周以上則歸為B級(jí); C級(jí)膽漏則需再次手術(shù)以控制病情。溫浩等[1]把術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未自行閉合且引流大于250 mL/d者稱為頑固性膽漏。嚴(yán)重膽漏若繼發(fā)膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫等，病死率將明顯升高。

肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生率與諸多因素有關(guān)。Yang等[40]分析得出，直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及乳酸脫氫酶(LDH)水平是影響AE患者肝切除術(shù)后膽漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LDH由肝臟局部缺血、損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡后釋放入外周血，故高水平LDH可能預(yù)示著肝損害程度較重，發(fā)生膽漏的可能性亦隨之增加。另外，病灶直徑大于10.5 cm[41]、術(shù)中出血量大于775 mL[42]等也可能是膽漏的危險(xiǎn)因素。包蟲病灶直徑過(guò)大，侵犯或壓迫重要管道結(jié)構(gòu)，造成術(shù)中解剖困難，易損傷重要血管及分支膽管，組織局部缺血概率增大，無(wú)疑也會(huì)增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)。這些影響因素體現(xiàn)了術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作的重要性。

臨床上常在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫破入膽道的情形。本研究中內(nèi)囊摘除術(shù)組術(shù)后膽漏發(fā)生率最高，其中有部分病例合并膽道侵犯而出現(xiàn)術(shù)前膽漏(共424例，占此術(shù)式總例數(shù)的近23.0%), 與Kilic等[43]報(bào)道的發(fā)生率(23.5%)近似。術(shù)前已合并膽道受侵與術(shù)后膽漏高發(fā)生率(本研究CE組發(fā)生率為15.8%)相比，是否有內(nèi)在聯(lián)系尚不得而知。理論上講，若術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理已有膽漏，術(shù)后膽漏發(fā)生率將明顯增高。磁共振胰膽管成像(MRCP)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)可發(fā)現(xiàn)包蟲囊腫破入膽道的情況，較超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)優(yōu)勢(shì)大，這為術(shù)前改善肝功能、充分預(yù)估術(shù)中情況等創(chuàng)造了條件。術(shù)中可結(jié)合直視或膽道鏡觀察內(nèi)囊壁，膽漏試驗(yàn)，經(jīng)膽囊管殘端注入亞甲藍(lán)，疑有包蟲囊壁碎片或子囊進(jìn)入膽道而行膽道探查、造影等方法，以協(xié)助術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏口并予修補(bǔ)，促進(jìn)漏口閉合，避免因術(shù)中遺漏而導(dǎo)致術(shù)后膽漏的發(fā)生。

表4 不同術(shù)式HAE患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表5 不同術(shù)式HCE患者術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表6 340例腹腔鏡模式下HCE手術(shù)方式及術(shù)后主要并發(fā)癥情況

膽漏的治療亦是臨床棘手的問(wèn)題，保持術(shù)區(qū)通暢引流是防治術(shù)后膽漏的首要原則。將術(shù)區(qū)漏出的膽汁成分充分引流至體外，不僅可有效避免因膽汁積聚造成腹膜炎、腹腔感染等，還可促進(jìn)術(shù)區(qū)小膽漏的自然愈合。鄭建偉等[33]報(bào)道術(shù)后以通暢引流為主，輔以生長(zhǎng)抑素或其類似物、抗膽堿藥物等，可抑制膽汁分泌、降低膽道內(nèi)壓，進(jìn)而促進(jìn)膽漏愈合，同時(shí)也有降低因術(shù)區(qū)積液、出血等原因?qū)е赂腥景l(fā)生發(fā)展的潛在益處。鼻膽管引流、膽道支架及乳頭括約肌切開(kāi)(EST)等是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽漏的代表術(shù)式，其共同原理是通過(guò)降低膽道與腸腔或外界的壓力梯度，降低膽道內(nèi)壓，促進(jìn)膽漏的愈合。此外，針對(duì)C級(jí)膽漏的治療，如因大量膽漏導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，或每日膽汁引流量達(dá)數(shù)百毫升等情形，需適時(shí)手術(shù)探查、干預(yù)治療以改善預(yù)后。