張姝艷

(天津大學馬克思主義學院， 天津300350)

一、 科學實踐哲學視野下的中醫(yī)實踐

20世紀90年代以來，在美國科學哲學領域發(fā)展起一種被其創(chuàng)立者稱為“科學實踐哲學”的科學哲學理論，這個科學哲學理論以其典型的科學實踐觀為特征，認為科學是人類與自然和社會的一種有效的溝通方式；認為科學不只是系統(tǒng)的知識體系，而是以實踐為基本特征的人類活動，強調科學的地方性本性。傳統(tǒng)中國醫(yī)學是帶有極強地方性色彩的診療實踐活動，傳統(tǒng)中醫(yī)的診療實踐并非完全以醫(yī)學理論對實踐的實際應用為目的，其實踐的技能和操作對于其自身所實現的成果(新知識、新處方)而言是決定性的。中醫(yī)學同樣也像今日的科學那樣被“看作是實踐技能和行動的領域，而不僅僅只是信念和理性的領域”[1]。如果以“做”來理解實踐的話，中醫(yī)診療實踐將不僅包括中醫(yī)理論、診療和研究，也包括中醫(yī)觀察、參與等一系列的實際操作。

馮珠娣[2]在《認知實踐：中醫(yī)的臨床遭遇》一書中，也強調了“實踐”一詞，認為“‘實踐’意味著一種潛在的具體實現，是具有目的性的內在形式，而不是‘理論的’消極一面的剛性實踐。經驗一詞，相對于個性化的生活敘述，它更具有歷史性、共有性和延展性”。比如使用工具，我們就在使用工具的同時獲得了意義。換句話說，我們在做什么的過程中就獲得了解釋自己和世界的意義。

傳統(tǒng)中國醫(yī)學的診療實踐活動不同于西方的疾病醫(yī)學模式，其區(qū)別如表1所示。

表1 對比疾病醫(yī)學(西醫(yī))的中醫(yī)診療實踐模式[3]

由此可見，醫(yī)學應該從人出發(fā)，由人去實踐，人不光是認識，根本是在于實踐，認識論的知識論理論是在實踐的基礎上產生的。進而可以理解西方醫(yī)學是認知論的知識論，追求結構分析和溯因分析，因而重視確定疾病的位置和原因，認識的主題是疾?。欢袊t(yī)學是實踐性的智慧學，實踐概念是從人的實踐主體出發(fā)，是意向性思維，體現一種向善的價值觀問題，著眼于解決病患的苦痛。正是在這個意義上，中醫(yī)學所追求的實踐智慧正是一種實用理性。中醫(yī)主要是通過人的傳承來繼承經驗，所以中醫(yī)是手工的工匠，是需要智慧的實踐智慧者。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)中占據主體性地位的人的因素就顯得尤為重要。

二、 傳統(tǒng)中醫(yī)的角色與師承關系

中醫(yī)學的師承關系在傳統(tǒng)中醫(yī)的傳承與發(fā)展中占有舉足輕重的地位。但是，在現實環(huán)境中，對于有些國醫(yī)大師的實踐診療經驗卻沒有形成嚴格穩(wěn)定的師徒傳承體系，而多是主要從事整理既有的健康醫(yī)學的診療觀念與方法，實際上師徒個人接診病患的治療經驗和方式卻不盡相同。臨證時個人行醫(yī)思路不同，多依靠自身在診療實踐中融會貫通的體悟。

1． 中醫(yī)的實踐主體——科學共同體

傳統(tǒng)的中國社會并沒有形成一個統(tǒng)一穩(wěn)定的中醫(yī)學術共同體，因為中國社會并不重視對醫(yī)師的集體培養(yǎng)?！皞鹘y(tǒng)中國是一個重社會規(guī)范知識、輕自然知識(技術知識)的社會。儒家的人倫道德是處理人與人關系的規(guī)范知識，勸教人們在一個固定的權力社會中各安其位；醫(yī)療知識則是一種技術知識，它處理的是人與自然的關系”[4]。傳統(tǒng)的中國社會體制重道輕器，以治人為本、治物為末，醫(yī)學常常被看做是一項技術知識而未能被納入到常規(guī)科舉取士的選拔人才機制之內。醫(yī)師往往被看做是一個掌握技術的技工而受到輕視，社會對于醫(yī)學的教育也并不重視。醫(yī)師的傳承體制主要依靠的是民間家傳或師徒相授的形式。

父傳子、師傳徒是傳統(tǒng)中醫(yī)傳承的一般做法，把老師稱為師傅，學生稱為徒弟。在日常的跟師學習中，通過師傅的口傳心授、言傳身教，徒弟在侍診抄方過程中，潛移默化地了解老師的思維方式和診療用藥習慣，同時，由于師徒朝夕相處，徒弟耳濡目染，將理論學習和實踐操作也逐漸有機結合起來。因此，師徒相授是繼承與發(fā)展中醫(yī)學的一種有效模式，可以考慮將師承教育納入到中醫(yī)高等教育當中去，成為現代中醫(yī)教育的組成部分。從歷代名醫(yī)的求學成名道路來看，這種師傅手把手為徒弟個別指導的“小灶”模式，有利于培養(yǎng)出高水平的中醫(yī)人才，但卻不利于中醫(yī)學術共同體的形成。

除此之外，傳統(tǒng)醫(yī)學所形成的這種師徒相授的模式也與其地域文化密切關聯。中國傳統(tǒng)社會屬于農耕文化，在教育體制上采取的是私塾教育，背誦、記憶是其主要學習方式。由于中國傳統(tǒng)社會重道輕器，醫(yī)學被作為一門技術知識，常常被看做是一種養(yǎng)家糊口的手段，而不是作為一種理論來學習。而現代社會已經進入到工業(yè)文明時代，為了知識的廣泛普及與傳播采取了學校體制的教育模式，以邏輯推理和經驗證實為主要學習方式，醫(yī)學知識也被相應納入到具體學科門類當中。但是，在現代學校教育體制當中，這種大學教育模式在實際培養(yǎng)中醫(yī)師過程中卻不能取得良好效果。其中一個重要原因，現代教育體制是建立在西方數理科學基礎上的，其學習方式重推理理解，不重背誦記憶，與師徒相授的背誦、記憶為主的學習方式頗為不同(如表2所示)。由于中醫(yī)學是主體性和實踐性較強的學科，需要在大學通識教育的同時，輔助以師徒式的教育模式。在現代教育中的研究生培養(yǎng)模式，如博士生教育、博士生導師與博士生之間的教育關系，仍然保留著傳統(tǒng)師徒制的特征。中醫(yī)教育也可以在大學本科建立導師制，一直到研究生階段，跟隨一位或幾位導師進行學習和實踐。

表2 中國傳統(tǒng)社會與近現代社會醫(yī)師培養(yǎng)的原因分析

2． 工匠與學者傳統(tǒng)

傳統(tǒng)中國社會的性質與醫(yī)事制度并不利于中醫(yī)學術共同體的形成。在中國傳統(tǒng)社會中，醫(yī)學更多的是被看作為一項技藝，而非一門規(guī)范知識的學科。

由于中國傳統(tǒng)社會的這種特征，致使中醫(yī)學僅能成為一種職業(yè)(工匠傳統(tǒng))，而非歷史意義上的專業(yè)(學者傳統(tǒng))。即使近代西學東漸以來，中醫(yī)仿制西醫(yī)學校建制模式所開設的各種中醫(yī)學堂或學校，也是在近代西方醫(yī)學模式的影響下建立的醫(yī)療空間。中醫(yī)的教育體制在很大程度上是借助于西方的科學分類方法來培養(yǎng)中醫(yī)師。由于民眾知識結構的改變，以及注重理論學習和輕視臨證實踐的培養(yǎng)方式，在中醫(yī)傳承方面對于中醫(yī)師的培養(yǎng)仍然有所欠缺。

正是由于中醫(yī)學脫胎于中國傳統(tǒng)社會之中，主要以師徒相授或世傳家學的方式進行傳承，在一定程度上必然會帶有某種私人性和神秘特征。諸如傳承中“傳內不傳外”、“傳男不傳女”等世俗因素的影響，以及在歷史上的醫(yī)師考核中并沒有嚴格的標準，在民間診療的醫(yī)師，任何人都可以行醫(yī)，大多數學徒在跟師的過程中學習，而非在官辦學校中接受專業(yè)訓練，也不需要專門的學位或行醫(yī)執(zhí)照，醫(yī)療水平無法保證。醫(yī)師如若善用某一理論或方劑，往往形成“秘錄”“鬼遺方” “仙授”等，一般人則很難理解其中之義。

但事實上，醫(yī)非人人能學，尤其需要具備一些天賦異稟。不少中醫(yī)師從自身學醫(yī)經驗和切身體會普遍認為，中醫(yī)成才講求悟性，需要用聯系的方法思考問題，悟性與積累并重。尤其在悟性方面，還存在著“漸悟與頓悟”的關系。著名老中醫(yī)鄧鐵濤認為自己年逾60才會看病，正是前半生一點一滴的積累，終于頓悟后成為名醫(yī)。學醫(yī)也要培養(yǎng)興趣，對于大學之前并未接觸過中醫(yī)的廣大學子來說，中醫(yī)抽象古樸，經典著作艱澀難懂，應該先選取一些更具趣味性的醫(yī)案醫(yī)話讀一讀，諸如《名老中醫(yī)之路》《醫(yī)林輟英》《醫(yī)林聊齋》《耕耘集》《冷廬醫(yī)話》等啟發(fā)性強的書籍，意在增強學習的信心與興趣。只有在熟讀大量醫(yī)學經典，如《神農本草經》《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》的基礎上，再通讀四書《大學》《中庸》《論語》《孟子》，才能深曉醫(yī)理大義。在個人學習研讀的同時，最好能夠有機會親身實踐。比如，脈象之中的弦脈，何謂“弦”？即有“弓感覺的脈搏，如按琴弦的脈象”[5]。醫(yī)師最好能在實踐中自身體會一下該字的解釋才好，才能對基本的脈象有所判別。

三、 傳統(tǒng)中醫(yī)的語言特征

1． 話語實踐：醫(yī)患交談

在傳統(tǒng)的中醫(yī)診室中，充斥著大量類似于聊天性質的交談，包括問診、醫(yī)囑、醫(yī)師安慰等。其涉獵的內容非常廣泛，不但圍繞病患疾病展開，同時也包括病患的婚姻、家庭、職業(yè)、喜惡等多方面內容。這種看似聊天的交談與科學實踐哲學中的話語實踐有頗多相似之處。

話語實踐作為科學實踐哲學的一個類型，在拉圖爾和伍爾伽的《實驗室生活》的研究中被做了詳細介紹。按照拉圖爾和伍爾伽[6]的說法，他們所觀察到的實驗室的話語實踐一共存在四種交換意見類型?！暗谝环N交換意見類型涉及到已知事實；第二種交換意見類型產生在某些實踐活動的歷程中；第三種交換意見類型主要與理論有關；第四種交換意見類型則與其他研究者及其研究相關”。在中醫(yī)診療的話語實踐中也充斥著類似的境況。在中醫(yī)診療實踐過程中，這種看似聊天式的交談涉及到以下幾個方面：醫(yī)師的理論與經驗知識、病患的病證事實、病患對自己疾病的解釋與醫(yī)師發(fā)生沖突、交談協商并糾正錯誤觀點。

醫(yī)師首先具有看病的理論與經驗知識，以樹立醫(yī)師的權威，在治愈疾病過程中要處于主導地位并發(fā)揮著主要作用。通過病患的主訴，醫(yī)師望、聞、問、切并進行辨證論治。有的病患由于擁有一些醫(yī)學知識和對于自己疾病的已有認識，當這種看法與醫(yī)師的診斷有出入，醫(yī)師就會與病患一起討論疾病，平等地與病患交流。如果病患知道很多，但很多東西并不正確，當醫(yī)師的解釋和病患知道的信息發(fā)生沖突時，病患反而產生對醫(yī)師的不信任。這個時候醫(yī)師是否能做到有時間給病患耐心解釋、說明糾正病患的某些知識錯誤，并對疾病進行疏解和勸導，對于病患認識并治愈疾病具有重要的作用。

由于中醫(yī)醫(yī)患中的主體性強，這種交流協商過程體現在很多方面。比如在用藥劑量和用藥種類上。病患、治療者及病患家屬對病因、診斷準則及治療的觀念不同，相應地也會采取不同的診療措施。比如醫(yī)師對病患問題的看法；醫(yī)師對病患是如何看待她/他健康問題的看法；病患對自己健康問題的看法等。病患在敘述病狀的過程中通常是凌亂的，有其自身的聯想，認為自身的病狀與什么有關，再反映給醫(yī)師，這就是一個選擇的過程。在臨床診所中，醫(yī)師與病患雙方常常圍繞病痛、診療、健康及相關因素等問題進行溝通。不同于一般的人際溝通，病患就診時，特別渴望醫(yī)師的理解與關愛，因而病患對于醫(yī)師的語言、表情、動作姿態(tài)、行為方式等更為關注和敏感。這種話語安撫，也是醫(yī)師對病患在生病時苦痛的一種有效治療。西方有句格言，語言可以致病，也可以治療疾病。在醫(yī)師與病患的交談過程中，不僅產生著治愈疾病的醫(yī)學知識，也產生著具有同樣療效的話語實踐。

2． 中醫(yī)語言的取象比類

中醫(yī)學產生于經驗醫(yī)學時代，取象比類是中國民眾一種獨特的思維方式，具有形象性，往往是把抽象的醫(yī)理寓于具體的事物之中，其常用的手段之一就是運用比喻修辭。中醫(yī)學中的各種生理、病理或是治療法則，經過醫(yī)師的比喻修辭使艱澀難懂的學術概念成為身邊可接觸到的熟悉事物。不論是在中醫(yī)的經典文獻中還是現代診療實踐過程中，不論是書本的知識還是醫(yī)師的話語，都摻雜了大量的比喻修辭。

中醫(yī)學善于運用比喻的修辭方法，有所謂的“言之則喻，不喻則言不達”[7]，往往有言有盡而意無窮的效果，擅于把處于日常生活中的不同事物，依據事物在質料、形式、結構、運動狀態(tài)等方面的相似點進行類比，從而使本不相同的事物有機聯系起來，用以闡釋和研究人的生理病理功能和治療法則。中醫(yī)的取象比類在自然與社會生活中主要表現在以下幾個方面。

(1) 從自然現象中取象比類。中醫(yī)學的診療思維和理念深受中國傳統(tǒng)自然哲學的影響，“天人相參”、“天人相應”、“天人類比”成為一種普遍模式。如“六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽，陽之汗，以天地之雨名之；陽之氣，以天地之疾風名之。暴氣象雷，逆氣象陽”[8]。這里是以自然界中的日月星辰來比喻人體的各個臟腑器官及其各種病變。

(2) 從生活現象上取象比類。如“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”[9]。脈診中用“權、衡、規(guī)、矩”來類比春夏秋冬的四季脈象，可以看到這里的權(秤錘)、衡(秤桿)、規(guī)(圓規(guī))、矩(曲尺)都是日常熟悉的生活用具。

(3) 政治現象中取象比類?！饵S帝內經》中常有以古代官職職能類比臟腑各器官的功能，如“用心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治節(jié)出焉；肝者，將軍之官，謀慮出焉；膽者，中正之官，決斷出焉；膻中者，臣使之官，喜樂出焉”[8]66以及常常以“君、臣、佐、使”等國家行政機構職能的隸屬關系來類比藥物配伍原則等。往往把抽象的概念和說明與某些更熟悉的事物聯系起來，加以理解。中醫(yī)理論思維的標準方法就是“取象比類”的類比法，中醫(yī)學重視人與外界的關系，運用大量援物比類的方法演繹醫(yī)理。

由于人自身個體生理、病理的復雜性，加之社會、環(huán)境、心理等復雜因素，致使人的感覺是多種多樣的，往往有時甚至是難以名狀的。臨床實踐中接觸到的一些病人，在實際臨證中描述自己病情時的語言一般都非常形象，在訴說自己的具體感覺時，如“心里感覺空落落”“睜開眼睛感覺是沙的”“腳好像冬天穿著棉鞋站在雪地里的濕冷”等。醫(yī)師根據患者的描述和自己的生活經驗，相應去體會患者的感覺。在傳統(tǒng)中醫(yī)中，中醫(yī)師在判斷病患特征類別時，這些都是很好的依據，往往還要根據病患的主訴類別進行細化。而所有這些在西醫(yī)看來都是主觀的，西醫(yī)重視的是生化檢驗的各種數據和指標，是一種精確地證實性結果。

3． 中醫(yī)語言的隱喻特征

隱喻，西方詞匯是metaphor，漢語中是指“暗喻”，在中醫(yī)學的運用中極為常見，在醫(yī)學典籍和臨證診療過程中，是一種思維方式和認知方式。它可以在兩個看似毫無聯系的事物之間建立關聯，用周圍熟悉的事物來說明不清楚的事物，近取諸身、遠取諸物。Lakeoff和Johnson[10]認為：“隱喻的實質就是通過另一類事物來理解和經歷某一類事物”。隱喻是用一個范疇的認知去建構或解釋另一個范疇。

在傳統(tǒng)中醫(yī)學中，隱喻的表達方式多表現在中醫(yī)典籍和醫(yī)師慣用的名言雋語中。比如“陰、陽”“木、火、水、金、土”等非實證性的觀念，被大量移植于中醫(yī)理論之中，來說明臟腑之間的生克乘侮的屬性。如根據自然界中風、寒、暑、濕、燥、火的現象形成了“六淫”病因概念，用“酸、苦、甘、辛、咸”等日常生活飲食中的概念來解釋各種藥物的性味屬性，以及人的疾病與其道德的修行之間的隱喻。因為抽象的概念具有相當大的普遍性，既能夠解釋很多自然現象，也能夠解釋社會現象，具有無限解釋的功能。保羅·利科[11]有句名言：“隱喻創(chuàng)造意義”。隱喻作為一種認知世界的方式，極大地拓展了中醫(yī)理論所要闡發(fā)的意義空間。

隱喻植根于人們的日常經驗，包括身體經驗和文化經驗，在中醫(yī)理論中的隱喻往往是與中國傳統(tǒng)文化緊密關聯。正如后期維特根斯坦[12]在“語言游戲”中所強調的那樣：“任何活動都根植于特定的語言游戲或生活形式之中，受制于社會的、歷史的和文化的情境”。語言是一種連續(xù)性地建構和實踐，正是在使用的過程中逐漸清晰，中醫(yī)這種富于隱喻特色的語言，越是在實踐中使用，就越能透徹地理解它。比如，中醫(yī)將“六淫”中的風作為認識疾病的原因，“這是古代的醫(yī)學家們將人們對自然界風的認識移植到中醫(yī)理論之中，從風性輕揚開泄、易傷陽位；風善行而數變；風性主動；風為百病之長，從天人相應的角度，論述了風何以成為人體治病的原因”[13]。

隱喻由于不屏蔽任何條件，往往也具有模糊性的特點。但是，運用隱喻并非就是不科學的。約翰·霍蘭[14]十分重視隱喻在復雜性科學研究中的作用，他認為：“隱喻是創(chuàng)造活動的核心，隱喻能夠加快創(chuàng)新過程，它產生的結果就是創(chuàng)新”。隱喻的主要功能是把觀念和說明與某些更熟悉的事物聯系起來幫助理解。由于中醫(yī)理論具有這種彈性和模糊度，從而使得在診療實踐中的新知識生產過程具有某種預言性和開放性。中醫(yī)隱喻式的語言也是民眾生活中的常用語言，其隱喻的含義只有在中國傳統(tǒng)文化中才能夠被較好地理解。

四、 從中醫(yī)傳承反觀其實踐特征

在科學實踐哲學視野下，從現實傳統(tǒng)中醫(yī)的診療實踐活動中，特別是體現在中醫(yī)的教育與傳承中的現實境況，試圖總結傳統(tǒng)中醫(yī)的實踐特征。

第一，中醫(yī)學是以個體化的個體實踐性為基本特征的。把個體性分為：醫(yī)師的個體性；病患的個體性；診治環(huán)境的個體性。醫(yī)師個人的性格特質、學術稟賦、人生經歷、生活環(huán)境等都會對醫(yī)家的理論學養(yǎng)、方向選擇、技術修為、診療水準等產生極其重要的影響，同時病患的個性特質又使得醫(yī)師要因時、因地、因人制宜地開方用藥。

第二，醫(yī)者與病患直接介入性地互動是中醫(yī)診療實踐效應的基本表達方式。中醫(yī)學是一種以“身體經驗”感知為基礎而形成的醫(yī)學，這種“身體經驗”既包括病患的患病體驗，也包括醫(yī)師親身對病患經歷的嘗試性體驗。中醫(yī)對病的認識，是基于醫(yī)師通過診療感知對病患客觀表現及其主觀描述的“癥”的收集與“癥”的歸納。

第三，中醫(yī)學對病患日常實踐的關注是循癥診斷。中醫(yī)學是一種日常實踐，體現了一種對世界的解釋，日常實踐是對生活世界的最好詮釋。中醫(yī)學的實踐是很難程序化地使人恢復健康的過程，它不是單純地研究人體，人體不僅是這一過程的載體，而是通過調理診治使人體狀態(tài)最終達到由不適到舒適的過程。傳統(tǒng)中醫(yī)學主要根據歷史的實踐和個人的經驗，是一門實踐醫(yī)學，傳統(tǒng)中醫(yī)學的診法較為有效，但具有經驗性與主觀性。

第四，中醫(yī)的臨證診治過程是將經驗轉變成知識，將理論和個人技巧用于實踐工作，而每一次醫(yī)療實踐過程也是新知識的產生和運用過程。中醫(yī)診療實踐的目標規(guī)范了中醫(yī)臨證的做法，即以獲得平復的身體為目標，從而規(guī)范了中醫(yī)診療實踐不是“對抗療法”，而是“人本主義的醫(yī)學實踐”。