李武明 徐蓓賢

（上海申普寵物醫(yī)院 200336）

犬不常發(fā)生原發(fā)性肝腫瘤。原發(fā)性肝腫瘤起源于上皮和間質(zhì)。肝細(xì)胞癌是犬最常見的原發(fā)性肝惡性腫瘤。肝細(xì)胞癌會(huì)擴(kuò)散到單個(gè)肝葉，呈結(jié)節(jié)（瘤） 狀或擴(kuò)散到多個(gè)肝葉。

1 臨床診斷

1.1 發(fā)病情況

金毛尋回犬，雄性，10 歲，體重31kg，正常免疫，平時(shí)以進(jìn)食以犬糧為主，主人發(fā)現(xiàn)其腹部膨大，且能觸及腹部有較大團(tuán)塊，即送到醫(yī)院檢查。

1.2 臨床檢查

患犬體溫38.8℃，心率126 次/min，呼吸24 次/min，精神正常，可視黏膜正常。觸診腹部明顯感覺到一較大團(tuán)塊于腹腔內(nèi)，建議其做X 光和B 超等檢查。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

X 光片可見腹腔內(nèi)巨型占位性團(tuán)塊（圖1） 和B 超檢查見肝臟尾葉處有腫塊，內(nèi)部為混合型回聲，有明顯血流信號(hào)，腫塊內(nèi)部有鈣化灶（圖2）。

圖1

圖2

術(shù)前血液生化檢測(cè)結(jié)果：ALKP、GGT、ALT 升高。提示：肝實(shí)質(zhì)損傷、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌（表1）。術(shù)前血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果提示：輕度貧血（表2）。

表1 術(shù)前血液生化檢測(cè)結(jié)果

表2 術(shù)前血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

建議CT 斷層掃描檢查，確定腫瘤部位及周圍血管情況等，該犬主人要求直接剖腹探查，若不能進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤則選擇放棄。

2 手術(shù)治療

如果腫瘤僅存在于單個(gè)肝葉或局限于膽囊，手術(shù)切除是首選的治療方法。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前穩(wěn)定動(dòng)物體況，采用補(bǔ)液療法補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和調(diào)節(jié)體液，靜脈注射抗生素（氨芐西林22mg/kg）、止血藥物。

2.2 麻醉

麻醉前15min，阿托品0.02mg/kg 皮下注射，采用丙泊酚200mg （6～7mg/kg） 靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，待動(dòng)物鎮(zhèn)靜后進(jìn)行氣管插管，采用吸入異氟烷維持麻醉。并配合心電監(jiān)護(hù)，時(shí)刻觀察心率、血壓、血氧濃度、呼吸等。

2.3 術(shù)部解剖

肝臟的膈面是凸面，主要與隔膜接觸。臟面朝向后腹部，到達(dá)腹腔左邊并且和胃、十二指腸、胰腺和右腎接觸。肝臟有6 個(gè)肝葉（肝尾葉、右外側(cè)肝葉、右內(nèi)側(cè)肝葉、方葉、左內(nèi)側(cè)肝葉、左外側(cè)肝葉），正常肝臟邊緣呈銳形。該病例只有單個(gè)腫瘤，且位于肝尾葉邊緣（圖3），屬于局部單一的肝臟腫瘤，適合實(shí)行肝葉部分切除術(shù)[1]。

2.4 手術(shù)技術(shù)

患犬麻醉穩(wěn)定后仰臥保定，從劍狀突后1～2cm 處切開皮膚，分離皮下組織，切開腹壁可見脂肪覆蓋，可將脂肪分離到一側(cè)或部分切除，暴露肝臟視野。將腫瘤小心輕輕拖出腹部的切口，并在周圍圍上生理鹽水浸濕的滅菌紗布。在正常的肝臟組織和需要切除的組織之間選擇好切除線的位置，沿切除線近端約5mm 處做幾道重疊環(huán)形縫合。確保縫合到整個(gè)肝實(shí)質(zhì)的寬度。將縫線打結(jié)系好，使用銳性刀片切除結(jié)扎線末端的肝組織及腫瘤，在受壓迫的組織根部保留結(jié)扎線。對(duì)肝臟創(chuàng)面進(jìn)行電烙止血（圖4）。確保肝臟切除面干燥和無出血，并小心輕輕地還回保留的肝葉，再依次閉合腹壁、皮下組織、皮膚。將切下的肝葉及腫瘤浸泡于10%的福爾馬林溶液中，備用于病理切片[2]。

圖3

圖4

3 術(shù)后護(hù)理

密切監(jiān)測(cè)動(dòng)物術(shù)后的麻醉蘇醒過程。由于一些藥物在肝臟中的代謝時(shí)間增加，蘇醒時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。術(shù)后應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，直至動(dòng)物能維持其體液平衡為止。同時(shí)檢測(cè)其血糖濃度，因?yàn)楦闻K切除后通常大部分會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的低血糖。術(shù)后住院觀察并用藥5d，靜脈滴注氨芐西林22mg/kg，每天3 次，甲硝唑15mg/kg，每天2 次。同時(shí)靜脈給予氨基酸，維生素等。術(shù)后鎮(zhèn)痛3d，每天皮下注射一次布托啡諾0.2mg/kg。術(shù)后10d 拆除皮膚縫線，并復(fù)查血液指標(biāo)。

術(shù)后10d 血液生化檢測(cè)結(jié)果：ALKP 升高。提示：肝損傷、惡性腫瘤（表3）。術(shù)后10d 血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果：輕度貧血（表4）。

4 組織病理

病理切片顯微鏡下可見：腫瘤細(xì)胞呈小梁狀、肝索狀排列，密集增生，結(jié)構(gòu)紊亂，伴有大片的出血壞死。瘤細(xì)胞大小不一，核漿比例失調(diào)和異形性大（圖5）。病理診斷：肝癌。

5 討論

當(dāng)在肝臟中發(fā)現(xiàn)一個(gè)單一的大實(shí)質(zhì)性腫物時(shí)，難以鑒別分化良好的肝細(xì)胞癌、結(jié)節(jié)性增生和肝細(xì)胞腺瘤。對(duì)于原發(fā)性肝腫瘤手術(shù)切除是首選的治療方法。

由于肝組織比較脆弱，因此，肝臟手術(shù)十分復(fù)雜。另外，因?yàn)楦谓M織的纖維蛋白含量較少，銳性分離困難，從而會(huì)導(dǎo)致脆弱間質(zhì)內(nèi)的血管和膽管收縮。將肝臟整體（部分） 切除后結(jié)扎這些組織（即血管和膽管） 非常困難。手術(shù)中牢固的包裹肝臟有一定的止血作用，但會(huì)由于壓迫引起局部缺血和壞死。正常肝臟存在致病性厭氧菌，所以，維持肝臟血液供應(yīng)十分重要。鑒于這些原因，肝臟手術(shù)的技術(shù)與大多數(shù)腹腔臟器手術(shù)的技術(shù)不同[3]。

表3 術(shù)后10d 血液生化檢測(cè)結(jié)果

表4 術(shù)后10d 血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果

圖5

肝臟的愈合特性與其他內(nèi)臟器官不同。肝臟所含的結(jié)締組織相對(duì)較少，對(duì)血流量的變化高度敏感，具有很強(qiáng)的再生能力。由于其再生能力強(qiáng)，即使患病動(dòng)物80%的肝臟被切除，肝臟也可恢復(fù)其足夠的功能。只有當(dāng)出血過多時(shí)，才應(yīng)縫合肝臟的撕裂處。如果開裂處需要進(jìn)行縫合，應(yīng)以一種方式進(jìn)行，避免造成膽汁內(nèi)積或出血，或引起周圍細(xì)胞缺血。廣泛性的肝臟破裂出血，需要緊急結(jié)扎肝固有動(dòng)脈，控制出血。如果結(jié)扎肝動(dòng)脈不能有效止血時(shí)，應(yīng)用肝葉切除術(shù)進(jìn)行治療。