黃 麗，龍云鑄，羅圣平，譚秋紅，劉 珂（.株洲市中心醫(yī)院藥學部，湖南 株洲 4000；.株洲市中心醫(yī)院感染內科，湖南株洲 4000）

中國是乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus，HBV）感染大國，母嬰傳播是HBV重要傳播途徑，嬰兒感染HBV后，65% ～ 90%將發(fā)展成為慢性HBV感染，是肝硬化及肝細胞癌的主要原因之一。HBV感染母親所生嬰兒出生時應用乙肝免疫球蛋白（HBIg）可降低母嬰傳播風險，但是高HBV病毒載量的孕婦仍有傳播給其嬰兒的風險。替諾福韋酯（TDF）、替比夫定（LDT）及拉米夫定（LAM）用于高HBV病毒載量的孕婦，可能降低母嬰傳播風險。各國指南均建議首選TDF[1-2]，因其具有高耐藥基因屏障，且孕期用藥安全。

2016年有學者發(fā)表了1篇關于慢性HBV妊娠期抗病毒治療的Meta分析[3]，該篇Meta分析納入的研究主要是LDT及LAM相關的研究，TDF相關的研究僅有3篇，且均為非隨機對照試驗（NRCT），雖然納入標準中提到英文及非英文文獻均納入，且文獻中提到92%的研究是在中國開展，但中文文獻僅檢索了CBM數(shù)據(jù)庫。2017年發(fā)表的1篇關于TDF阻斷HBV母嬰傳播療效和安全性Meta分析[4]結果示：TDF使嬰兒HBsAg陽性發(fā)生風險降低77%，但未納入中文文獻。2018年在泰國開展1項比較TDF和安慰劑預防HBV母嬰傳播的RCT[5]結果示，在嬰兒接種HBIg和疫苗之外，母親額外使用TDF與安慰劑相比沒有降低母嬰HBV傳播率，與既往研究結果不同。本研究對慢性HBV孕婦在妊娠中晚期應用TDF阻斷HBV母嬰傳播療效和安全性進行Meta分析，旨為臨床提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2018年3月28日。中文檢索詞包括：孕期、孕婦、妊娠、母嬰傳播、宮內感染、乙肝、HBV、替諾福韋酯、TDF。英文檢索詞包括：tenofovir, TDF, Viread,antiviral, pregnancy, gravidity, pregnant, maternity,maternal, mother to child transmission, MTCT，maternal to child transmission, adult to children transmission,infectious disease transmission, vertical, perinatal transmission, intrauterine transmission, hepatitis b virus,hepatitis B, HBV。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型 RCT、隊列研究。語種限中、英文。

1.2.2 研究對象 HBV感染（HBsAg陽性）的孕婦和其分娩嬰兒； 嬰兒均注射HBV疫苗和HBIg。

1.2.3 干預措施 試驗組妊娠中晚期TDF抗病毒治療阻斷HBV母嬰垂直傳播。對照組為空白對照或安慰劑對照。

1.2.4 結局指標 主要結局指標：新生兒和6 ～ 12月齡嬰兒HBsAg及HBV DNA陽性率。次要結局指標：孕婦HBV DNA抑制，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）復常，HBeAg血清學轉換。孕婦安全性指標：肌酸激酶（CK）升高，肌酐（Cr）升高，ALT驟升、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血率。胎兒安全性指標：先天畸形，早產(chǎn)率，低出生體重（＜ 2500 g）和胎兒死亡率。

1.2.5 排除標準 患者合并其他類型的肝炎或艾滋?。蝗焉锲陂g接受糖皮質激素、化療、免疫調節(jié)治療、肝移植或血液透析；重復發(fā)表及數(shù)據(jù)不充分的研究；會議摘要。

1.3 資料提取和質量評價

采用醫(yī)學文獻王軟件管理并篩選文獻，由兩位研究者根據(jù)納入排除標準獨立篩選文獻和提取資料，如遇分歧，則討論解決或征求第三位研究者的意見。主要提取的信息包括：第一作者、發(fā)表年份、研究設計、納入患者的種族、入選標準、年齡、病例數(shù)、孕婦HBV DNA抑制、ALT復常及HBeAg血清學轉換、新生兒和6 ～ 12月齡兒的HBsAg或HBV DNA陽性、孕婦和胎兒的不良結局。

采用Cochrane偏倚風險評估工具對RCT進行評價，采用NOS量表對隊列研究進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。分類變量采用相對危險度（RR）為效應分析統(tǒng)計量；區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗判斷統(tǒng)計學異質性，如果異質性檢驗P＞ 0.1且I2＜ 50%時，認為各研究結果間無統(tǒng)計學異質性。因納入研究包括RCT及NRCT，采用隨機效應模型進行效應分析，并對不同的研究類型進行亞組分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得文獻2125篇，最終納入分析11篇（RCT 2篇，隊列研究9篇）。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征和質量評價結果

11項研究中有7項（63.6%）在中國開展；納入的2項RCT均為多中心研究，Jourdain等[5]采用安慰劑對照，Pan等[6]采用空白對照；納入研究TDF均為妊娠中晚期開始給藥，TDF組孕婦HBV DNA均＞2×105IU·mL-1；TDF組和對照組在嬰兒出生后均給予HBIg + 疫苗聯(lián)合免疫。Pan等[6]的研究為開放性研究，未實施盲法，偏倚風險為高風險。Samadi等[7]研究中的暴露組和非暴露組納入標準不一致，且隨訪不充分，偏倚風險為高風險，詳見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 母嬰傳播率 6項研究報道了出生后24 h新生兒HBsAg陽性率。Meta分析結果顯示，TDF組HBsAg陽性率6.3%（19/302），對照組HBsAg陽性率16.5%（51/310），TDF使新生兒HBsAg陽性發(fā)生風險降低59%[RR = 0.41，95%CI（0.18，0.90）]。5項研究報道了出生后24 h新生兒HBV DNA陽性率，Meta分析結果顯示，TDF組HBV DNA陽性率2.9%（8/275），對照組HBV DNA陽性率34.1%（133/390），TDF使新生兒HBV DNA陽性發(fā)生風險降低84%[RR = 0.16，95%CI（0.08，0.32）]。

10項研究報道了出生后6 ～ 12月嬰兒HBsAg陽性率，Meta分析結果顯示，TDF組HBsAg陽性率5.2%（28/539），對照組HBsAg陽性率12.7%（83/654），TDF使嬰兒HBsAg陽性發(fā)生風險降低69%[RR = 0.31，95%CI（0.14，0.67）]。3項研究報道了出生后6 ～ 12月嬰兒HBV DNA陽性率，Meta分析結果顯示，TDF組HBV DNA陽性率為0（0/113），對照組HBV DNA陽性率13.9%（29/208），TDF使嬰兒HBV DNA陽性發(fā)生風險降低88%[RR = 0.12，95%CI（0.02，0.60）]。詳見圖2。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Characteristics of the included studies

圖2 母嬰傳播率Meta分析森林圖A - 出生后24 h新生兒HBsAg陽性率，B - 出生后24 h新生兒HBV DNA陽性率，C - 出生后6 ～ 12月嬰兒HBsAg陽性率，D - 出生后6 ～12月嬰兒HBV DNA陽性率Fig 2 Forest plots of mother-to-child transmission rate outcomes A - HBsAg positivity in newborns within 24 hours, B - HBV DNA positivity in newborns within 24 hours, C - HBsAg positivity in infants within 6 - 12 months, D - HBV DNA positivity in infants within 6 -12 months

2.3.2 孕婦療效指標 4項研究報道了HBV DNA抑制，Meta分析結果顯示TDF組HBV DNA抑制率高于對照組[RR = 38.31，95%CI（14.47，101.44）]；僅1項研究（Celen 2013）報道了ALT復常率，TDF組80.9%（17/21），對照組62.5%（15/24），兩組差異無統(tǒng)計學意義[OR = 2.55，95%CI（0.65，10.01）]；2項研究報道了HBeAg血清轉換，Meta分析結果顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義[RR = 1.09，95%CI（0.05，25.43）]。詳見圖3。

圖3 孕婦療效指標Meta分析森林圖A - HBV DNA抑制，B - HBeAg血清轉換Fig 3 Forest plots of maternal effi cacy outcomes A - HBV DNA suppression, B - HBeAg seroconversion

2.3.3 孕婦安全性指標 2項研究報道了Cr發(fā)生率，RR = 0.34，95%CI（0.01，8.33）。2項研究報道了CK發(fā)生率，RR = 7.83，95%CI（0.95，64.74）。6項研究報道了ALT驟升發(fā)生率，RR = 1.30，95%CI（0.52，3.28）。7項研究報道了剖宮產(chǎn)率，RR = 1.02，95%CI（0.87，1.18）。3項研究報道了產(chǎn)后出血率，RR =0.77，95%CI（0.30，1.99）。孕婦Cr、CK、ALT驟升、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血發(fā)生率TDF組和對照組差異無統(tǒng)計學意義。詳見圖4。

圖4 孕婦安全性指標Meta分析森林圖A - Cr發(fā)生率，B - CK發(fā)生率，C - ALT驟升，D - 剖宮產(chǎn)率，E -產(chǎn)后出血Fig 4 Forest plot of safety indicators in pregnant women A - Cr elevation, B - CK elevation, C - ALT fl are, D - cesarean section rate, E - postpartum hemorrhage

2.3.4 嬰兒安全性指標 9項研究報道了嬰兒先天畸形發(fā)生率，TDF組（4/528），對照組（5/767），RR = 0.93，95%CI（0.28，3.12）。5項研究報道了早產(chǎn)率，RR =1.54，95%CI（0.65，3.63）。僅1項研究（Celen 2013）報道了低出生體重發(fā)生率，TDF組4.8%（1/21），對照組4.3%（1/23）[OR = 1.10，95%CI（0.06，18.77）]。6項研究報道了胎兒死亡率，RR = 1.56，95%CI（0.32，7.63）。嬰兒先天畸形、早產(chǎn)、低出生體重及胎兒死亡發(fā)生率TDF組和對照組差異無統(tǒng)計學意義。詳見圖5。

圖5 嬰兒安全性指標Meta分析森林圖A - 先天性畸形發(fā)生率，B - 早產(chǎn)率，C - 死亡率Fig 5 Forest plot of infant safety indicators A - congenital malformation, B - preterm birth rate, C - fetal death

3 討論

預防HBV母嬰傳播具有臨床挑戰(zhàn)性。大部分妊娠患者處于免疫耐受期，HBeAg陽性，HBV DNA水平高，使用HBIg和疫苗預防的胎兒仍有可能發(fā)生HBV感染。因為證據(jù)有限且級別低，2015年WHO慢性HBV感染管理指南并未推薦抗病毒藥物預防HBV母嬰傳播。隨著相關研究逐漸增多，2017年EASL乙型肝炎管理指南建議對HBV DNA ＞ 200 000 IU·mL-1或HBsAg≥104IU·mL-1的孕婦，在妊娠24 ～ 28周開始服用TDF，直到分娩后12周[1]。2017年SOGC乙型肝炎與妊娠指南建議在孕婦HBsAg陽性、HBV DNA載量＞ 200 000 IU·mL-1情況下，在妊娠28 ～ 32周開始使用核苷逆轉錄酶抑制劑進行抗病毒治療[2]。

本研究提示，與安慰劑或空白對照組相比，高HBV病毒載量的孕婦，妊娠中晚期予以TDF抗病毒治療，孕婦HBV DNA抑制率更高；新生兒HBsAg陽性發(fā)生風險降低59%，HBV DNA陽性發(fā)生風險降低84%；6 ～ 12個月嬰兒HBsAg陽性發(fā)生風險降低69%，HBV DNA陽性發(fā)生風險降低88%。

本研究主要局限性如下：①RCT僅有2項，Meta分析中納入了RCT和隊列研究數(shù)據(jù)。Hyun等[4]在TDF阻斷HBV母嬰傳播療效和安全性Meta分析中提到精心設計的觀察性研究偏倚風險并不一定比RCT高，如果研究設計是引起差異的唯一原因，納入觀察性研究可增加樣本量，得到更可靠的證據(jù)。②出生后24 h新生兒和6 ～ 12個月嬰兒HBsAg陽性率這兩項主要結局指標，RCT和隊列研究組間異質性較大，一方面因為目前無統(tǒng)一規(guī)定，雖然開始抗病毒治療的時機均在妊娠中晚期，但不同研究間開始抗病毒治療的孕周存在差異，孕28周后HBV可能已經(jīng)感染胎盤，此時抗病毒治療無效，導致阻斷失?。涣硪环矫骊犃醒芯咳巳旱倪x擇，雖然非暴露組和暴露組均來自醫(yī)院孕檢的人群，但分組通常是根據(jù)患者的意愿進行，患者本身的用藥依從性及對疾病的認識就已經(jīng)存在差異。此外Jourdain等[5]的解釋還包括：HBV疫苗和HBIg使用的時機有所不同；羊膜穿刺術、分娩方式和逃逸突變株的流行率也可能是導致差異的原因。③納入的研究中大多數(shù)參與者是亞洲人，63.6%的研究是在中國開展。需要更多在不同種族的推廣結果。④因為納入研究隨訪時間的局限性，TDF遠期安全問題尚未得到充分評價。未來的研究應持續(xù)監(jiān)測TDF的母嬰安全。⑤目前在開始抗病毒治療的HBV DNA閾值問題上，尚無統(tǒng)一的意見。雖然納入的研究中HBV DNA基礎值均 ＞ 2×105IU·mL-1，但仍存在差異。

綜上，高病毒載量的慢性HBV孕婦在妊娠中晚期應用TDF可降低孕婦HBV病毒載量，降低母嬰傳播風險，且未增加母嬰不良反應發(fā)生風險。但目前研究尚不夠充分，應繼續(xù)開展多中心、大樣本、高質量的RCT進行證實。并在此基礎上探討抗病毒治療開始及停藥時機，研究設計應充分考慮孕婦HBV DNA水平對結果的影響，進行分層分析，以便探討開始抗病毒治療的最佳時機及HBV DNA閾值；此外可考慮延長隨訪時間，評估TDF孕期用藥的遠期安全性。