段正偉

摘 要 目的：觀察舒芬太尼對重癥冠心病患者行冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后的血流動力學變化影響及安全性。方法：選取重癥冠心病行CABG術(shù)后患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予舒芬太尼。觀察兩組患者血流動力學指標的變化、治療情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組心率、中心靜脈壓、外周循環(huán)阻力指數(shù)及肺循環(huán)阻力指數(shù)在用藥12 h及24 h均低于對照組；心排出量在用藥12 h及24 h均高于對照組；機械通氣及ICU停留時間均低于對照組（P<0.05）。兩組新發(fā)房顫、急性腎損傷，術(shù)后急性心肌梗死、室顫及死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：舒芬太尼可改善重癥冠心病患者CABG術(shù)后心功能及血流動力學指標，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 冠心病 舒芬太尼 冠狀動脈旁路移植術(shù) 血流動力學

中圖分類號：R971.2； R654.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）03-0019-03

Application of sufentanil in patients with severe coronary heart disease after CABG

DUAN Zhengwei

（External Cardiac Intensive Care Unit， the 7th Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect and safety of sufentanil on hemodynamic changes in patients with severe coronary heart disease after coronary artery bypass grafting （CABG）. Methods： One hundred patients with severe coronary heart disease who underwent CABG surgery were selected and divided into an observation group and a control group by random number table method. The control group was given routine treatment and the observation group was given sufentanil on the basis of the control group. The changes of hemodynamic indexes， treatment status and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： Heart rate， central venous pressure， peripheral circulation resistance index and pulmonary circulation resistance index at 12 h and 24 h after treatment were lower， the cardiac output at 12 h and 24 h after medication was higher and the time for mechanical ventilation and ICU residence was shorter in the observation group than the control group（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in new incidence of atrial fibrillation， acute kidney injury， the incidence of postoperative acute myocardial infarction， ventricular fibrillation and death （P>0.05）. Conclusion： Sufentanil can improve cardiac function and hemodynamics after CABG in patients with severe coronary heart disease without the increase of the incidence of complications.

KEy WORDS coronary heart disease； sufentanil； coronary artery bypass grafting； hemodynamics

鎮(zhèn)痛雖是ICU治療過程的重要組成部分，但其相關(guān)藥物可對心血管產(chǎn)生較強的抑制作用，因此，鎮(zhèn)痛在心臟外科中的應(yīng)用存在一定的局限性。相關(guān)研究表明，重癥冠心病患者行冠狀動脈旁路移植（coronary artery hypass grafting，CABG）術(shù)后存在劇烈疼痛情況，常使其血流動力學變化，并影響預(yù)后效果[1]。如何減少CABG術(shù)后患者血流動力學變化是臨床研究的熱點和難點之一。舒芬太尼是一種具有起效快、鎮(zhèn)痛強、不良反應(yīng)少等優(yōu)點的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥物[2]。筆者觀察了 CABG術(shù)后舒芬太尼的應(yīng)用對血流動力學變化影響及安全性，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取鄭州市第七人民醫(yī)院2016年3月—2018年3月收治的、符合納入標準的100例重癥冠心病患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對照組（n=50）。觀察組男性27例，女性23例；年齡47～72歲，平均年齡（62.15±9.28）歲；體重（65.72±7.85）kg；身高（169.26±6.52）cm；手術(shù)時間（169.25±24.83）min；麻醉時間（206.53±37.02）min；高血壓12例，糖尿病8例；NYHA分級為Ⅱ級12例，Ⅲ級38例。對照組男性29例，女性21例；年齡47～72歲，平均年齡（62.37±9.12）歲；體重（65.66±7.97）kg；身高（168.19±6.71）cm；手術(shù)時間（169.82±24.51）min；麻醉時間（205.79±37.33）min；高血壓11例，糖尿病10例；NYHA分級為Ⅱ級14例，Ⅲ級36例。兩組一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合2004年美國心臟病學會制定的CABG指南所描述的≥2種主要危險因素和（或）>3種次要危險因素者。主要危險因素包括：①女性；②年齡≥70歲；③左主干病變；④急診手術(shù)或二次手術(shù)者；⑤嚴重三支病變；⑥左心室射血分數(shù)≤0.40。次要危險因素包括：①1周內(nèi)發(fā)生心肌梗死；②室性心律失常；③不穩(wěn)定型心絞痛；④腦血管疾??；⑤充血性心力衰竭；⑥有經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)史；⑦周圍血管病變；⑧腎功能不全；⑨糖尿?。虎饴宰枞苑渭膊?。

排除標準：①藥物過敏者；②重癥肌無力者；③年齡<18周歲者；④妊娠期或哺乳期者；⑤嚴重腎功能不全者；⑥凝血功能障礙者；⑦未糾正低血容量者；⑧14 d內(nèi)服用單胺氧化酶抑制劑者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組均行CABG治療，術(shù)后均予以磷酸肌酸治療，并加強循環(huán)、動脈壓及血氧飽和度監(jiān)測，以機械通氣輔助呼吸，并使用強心、擴血管、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上給予舒芬太尼（人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172），首次劑量為0.5 μg/kg，當鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時可按0.15～0.7 μg/kg追加維持劑量。

患者疼痛程度采用重癥監(jiān)護疼痛觀察工具，包括：①面部表情；②肌張力；③肢體活動；④通氣依從性。總分為8分，總分越高則患者疼痛程度越高。若評分≥2分，則追加舒芬太尼劑量；若評分<2分，則維持舒芬太尼首次劑量。

1.3.2 血流動力學指標監(jiān)測方法

采用Flotrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)記錄患者ICU 0 h、12 h及24 h血流動力學指標，包括：心率、外周循環(huán)阻力指數(shù)、中心靜脈壓、心排血量、肺循環(huán)阻力指數(shù)、平均動脈壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學變化

兩組0 h時心率、中心靜脈壓、平均靜脈壓、心排出量、外周循環(huán)阻力指數(shù)及肺循環(huán)阻力指數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨著時間的推移，兩組心率、中心靜脈壓及平均靜脈壓先升高后下降，差異具有統(tǒng)計學意義（F=5.33、7.55、3.47，P<0.05）；兩組外周循環(huán)阻力逐漸下降，差異具有統(tǒng)計學意義（F=5.02，P=0.03，表1）。

2.2 治療時間及并發(fā)癥發(fā)生率

兩組新發(fā)房顫、急性腎損傷、術(shù)后急性心肌梗死、室顫及死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.84、0.18、0.00、0.00、0.51，P>0.05）；觀察組機械通氣時間及ICU停留時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.50、2.20，P<0.05）；兩組除有2例患者死亡外，其他患者均順利脫機拔管（表2）。

3 討論

CABG是臨床治療冠心病的主要手段之一。目前，臨床對重癥冠心病患者行CABG術(shù)后常予以鹽酸哌替啶、芬太尼、地西泮等進行鎮(zhèn)痛治療，但需要加用肌松劑等配合呼吸機使用，同時，此類藥物鎮(zhèn)痛的深度是不可調(diào)控的。相關(guān)研究表明，舒芬太尼能較好地維持患者血流動力學穩(wěn)定[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后心率、中心靜脈壓、平均靜脈壓、心排出量、外周循環(huán)阻力指數(shù)及肺循環(huán)阻力指數(shù)均隨著時間的推移而發(fā)生變化。兩組行CABG術(shù)后的血流動力學均存在一定的波動情況?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)的病情并不穩(wěn)定，需要嚴密觀察病情變化，適時調(diào)整用藥，減小血流動力學的波動。觀察組心率、中心靜脈壓、外周循環(huán)阻力指數(shù)及肺循環(huán)阻力指數(shù)在用藥12 h及24 h時低于對照組，而心排出量較高。表明，舒芬太尼可能降低交感神經(jīng)及下丘腦血管運動中樞神經(jīng)的興奮，抑制兒茶酚胺的形成和釋放，從而提高迷走神經(jīng)張力，使患者心臟前、后負荷降低，從而改善心功能。觀察組機械通氣時間及ICU停留時間均低于對照組，而術(shù)后新發(fā)房顫、急性腎損傷、術(shù)后急性心肌梗死、室顫等并發(fā)癥與對照組差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，舒芬太尼有助于維持重癥冠心病行CABG患者術(shù)后血流動力學穩(wěn)定，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

[1] 段大為， 劉迎午， 胡曉旻， 等. 體外膜肺氧合在高危重癥冠心病患者心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用[J].中國介入心臟病學雜志， 2016， 24（1）： 28-31.

[2] 鹿莉莉， 許丹陽， 張琳， 等. 地佐辛復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛與皮下鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J]. 中國實驗診斷學， 2016， 20（10）： 1765-1767.

[3] 包娜仁， 艾春雨， 馬虹. 舒芬太尼預(yù)注對冠脈搭橋術(shù)患者麻醉誘導期血流動力學及鎮(zhèn)靜藥物用量的影響[J]. 廣東醫(yī)學， 2016， 37（9）： 1382-1384.