冠狀動脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是指除外溶栓治療后、冠狀動脈成形術后、冠狀動脈痙攣及擴張、心肌病和瓣膜病等因素，且冠狀動脈造影過程中未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變而冠狀動脈遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象[1]。1972年Tambe首次提出CSF現(xiàn)象后[2]，隨著冠狀動脈造影技術的提高與普及，發(fā)現(xiàn)CSF可導致胸部不適或心絞痛等癥狀，影響病人的生活質量，因此，CSF越來越受到國內外心血管界的重視，已逐漸成為國內外學者研究的熱門課題，相關文獻表明CSF與性別、年齡、吸煙、心率、高密度脂蛋白降低、尿酸增多、高同型半胱氨酸有關[3-4]。有國外研究表明CSF與焦慮抑郁狀態(tài)也有一定相關性[5-6]，但CSF與焦慮抑郁狀態(tài)相關性國內研究甚少[7]。本研究通過對病人進行漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD，24項版本)評分，調查SCF與焦慮抑郁狀態(tài)相關性，對臨床應用提供臨床資料和理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2016年5月—2017年4月收治的非典型冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人232例。CSF判定標準與方法： 采用Gibson等[8]提出的校正TIMI血流幀數(shù)法，在圖像采集速度為30幀/s時，由于前降支較長，造影劑通過時間長，故將前降支所得支幀數(shù)除以1.7得出前降矯正幀數(shù)，正常前降支為(36.2±2.6)幀，校正后為(21.1±2.1)幀，回旋支(22.2±4.1)幀，右冠狀動脈(20.4±3)幀 。CSF診斷標準：1支或1支以上冠狀動脈的幀數(shù)>正常值的2倍標準差，即造影劑通過任何1支或1支以上冠狀動脈的幀數(shù)>27幀[9-10](其中前降支為矯正后幀數(shù))。根據造影結果將病人分為慢血流組(92例)和對照組(140例)。

1.2 研究方法 收集所有入選病人一般資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往病史(高血壓、糖尿病、腦梗死、心肌梗死)、常規(guī)血生化檢查結果(血糖、血脂、白細胞、紅細胞、血肌酐、血尿素氮等)、體質指數(shù)，并進行對比。檢測HAMA和HAMD評分。所有入選病人行冠狀動脈造影，造影時選用荷蘭飛利浦公司的數(shù)字減影血管造影機(Digital subtraction angiography，DSA)，采用 Judkins 法對入選病人行擇期冠脈造影術，術中圖像采集速度為30 幀/s。常規(guī)取右手橈動脈腕部進行穿刺(如存在右手橈動脈走形或發(fā)育異常，可選用左手橈動脈)，應用美國美敦力公司的多功能造影導管，分別進行左右冠脈造影。右冠狀動脈造影的主要體位有：左前斜(左45°)、頭位(頭30°)兩個體位；左冠狀動脈造影的主要體位有：頭位(頭30°)，肝位(足20°+右30°)，蜘蛛位(足20°+左30°)，左肩位(頭20°+左35°)，右肩位(頭 20°+右 35°)，足位(足30°)6個照射體位。手術由經驗豐富的介入醫(yī)師進行。推注造影劑時，注意盡量保持造影劑注射勻速(3 mL/s)，左、右冠脈每次每體位注射4～6 mL對比劑，每個體位需采集3～5個心動周期，必要時可根據術中冠狀動脈病變情況以及血流速度調整采集時間。每個體位盡量1次完成。術后對病人進行評分并與術前對比。

2 結 果

2.1 慢血流組與對照組臨床情況比較(見表1) 慢血流組92例，女48例，男44例，年齡34～76(54±4)歲。對照組140例，女73例，男67例；年齡33～77(55±5)歲。兩組在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病家族史、血糖、總膽固醇、三酰甘油、白細胞、紅細胞、血小板、血肌酐、血尿素氮、入院時心率、左室射血分數(shù)、體質指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 慢血流組與對照組臨床情況比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組HAMA和HAMD評分比較 對照組HAMA及HAMD評分為(4.32±0.48)分與(4.97±0.72)分，低于慢血流組的(5.57±0.65)分與(6.42±1.01)分，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人HAMA 、HAMD評分分布比較 例(%)

2.2 不同慢血流支數(shù)亞組間HAMA和HAMD評分比較 對92例慢血流病人根據慢血流支數(shù)分為A組(冠狀動脈1支慢血流，43例)、B組(冠狀動脈2支慢血流，27例)和C組(冠狀動脈三支慢血流，22例)。3組HAMA評分及HAMD評分隨著慢血流癥狀的加重呈現(xiàn)出上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.3 冠狀動脈造影術前后兩組病人HAMA及HAMD評分情況 冠狀動脈造影術后兩組HAMA及HAMD評分均較術前升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表3 不同慢血流支數(shù)亞組間HAMA和HAMD評分比較(±s) 分

表4 冠狀動脈造影術前后兩組病人HAMA及HAMD評分變化(±s) 分

3 討 論

CSF可能導致急性冠狀動脈綜合征、心肌缺血，甚至心肌梗死，值得引起廣泛的重視[11]。已有研究證實焦慮抑郁等因素是冠心病(CHD)的獨立危險因素，同時抑郁也是其發(fā)生后危險性評估的一個獨立預測因素，尤其是針對急性冠狀動脈綜合征(ACS)的病人[12]與冠脈狹窄程度呈正相關[13]。早期CSF在平靜狀態(tài)下可無癥狀，但當病人運動量增加、情緒激動、應激反應等增加心肌耗氧時，就會出現(xiàn)心肌相對供氧不足，引起病人胸痛、胸悶等類似于心絞痛癥狀，而病人又無明顯心肌損傷、冠狀動脈狹窄證據，長期患病會逐漸造成心肌細胞纖維化、心肌重構等不可逆改變，因此，臨床加強對CSF發(fā)病機制及相關危險因素的研究有著重要意義。隨著冠狀動脈造影技術的普及和提高，越來越多的CSF證據被提出，因此研究焦慮抑郁狀態(tài)與CSF的相關因素是必需也是必要的。

焦慮抑郁對CSF的相關生理機制尚未完全闡明，就目前資料來看，焦慮癥是穩(wěn)定型冠狀動脈疾病病人主要心臟事件的獨立預測指標[14]。本研究通過對心絞痛病人進行冠狀動脈造影，并根據結果將病人分為慢血流組和對照組，收集兩組病人一般情況并對兩組病人進行HAMA和HAMD評分，在兩組病人一般情況無明顯差異條件下(P>0.05)，發(fā)現(xiàn)慢血流組HAMA和HAMD評分均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，慢血流組在高分區(qū)間內人數(shù)明顯多于對照組，焦慮抑郁可能是慢血流的相關危險因素，且隨著焦慮抑郁程度的加深，病人慢血流發(fā)病率升高，進一步證明焦慮抑郁與慢血流存在相關性。有文獻表明，焦慮抑郁與神經遞質五羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)和多巴胺(dopamine，DA)的功能障礙有關[15]。相關文獻曾提出抑郁癥病人存在5-HT功能低下[16]，有研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥病人血小板5-HT明顯多于抑郁癥病人和正常人[17]。在外周5-HT主要存在于血小板中，抑郁焦慮病人血小板的激活和聚集作用增強[18]，這可能是抑郁焦慮致冠脈慢血流的可能機制之一，血小板與CSF有密切關系[19-20]。另外抑郁癥病人下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的過分激活[21]，導致交感神經的興奮性增高，血液循環(huán)中腎上腺素(epinephrine，E)、NE含量增加進而血管緊張素水平增加，微循環(huán)收縮，這也可能是抑郁焦慮致冠狀動脈慢血流的因素之一。還有研究表明抑郁焦慮病人血漿NO代謝及血小板內皮細胞NO合成下降[22]，使血管舒張功能受限，進一步導致血管內皮功能紊亂，血管緊張性增加這也可能是抑郁焦慮致冠狀動脈慢血流的因素之一。這與李祥廷等[23]的研究相一致，近年來研究發(fā)現(xiàn)抑郁病人炎癥因子C反應蛋白及白細胞介素-6水平明顯增高也可能與冠脈慢血流相關[7]。

本研究探討了焦慮抑郁評分與CSF的關系，焦慮抑郁評分隨著CSF病情加重呈升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因本研究樣本量仍不夠大，可能存在選擇偏移，故這種現(xiàn)象可能是CSF病人病情更重、癥狀更明顯而導致病人的情緒變化，即CSF病后焦慮抑郁，也有可能是因為焦慮抑郁病人病情更重而引起的慢血流癥狀加重，目前機制尚不明確，有待進一步研究或擴大樣本量后再次進行相關研究。對比病人冠狀動脈造影術前后焦慮抑郁評分可見，術后病人焦慮抑郁評分均較術前升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。病人焦慮抑郁較術前變化原因基本上可歸結為：擔心手術成功率及對機體的創(chuàng)傷；術后恢復情況；手術費用問題；疾病治療情況等相關問題。冠狀動脈術并不會影響病人焦慮抑郁程度，是安全有效的檢查，但術前應對病人充分談話，使病人減少不必要的擔心，增強信心并積極主動配合治療，知曉并理解術中及術后相關風險和行冠狀動脈造影術檢查的必要性。

綜上所述，焦慮抑郁狀態(tài)是CSF的相關危險因素，且焦慮抑郁狀態(tài)與CSF病情存在明顯正相關趨勢。但其相關機制有待進一步研究和探討。