，，，，，

近些年免疫-炎癥功能紊亂在焦慮和抑郁癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。研究表明70%的冠心病病人合并有不同程度的焦慮和抑郁。焦慮和抑郁是冠心病發(fā)病率和病死率的獨立危險因素。抑郁癥不僅增加冠心病的治療難度，而且降低生活質(zhì)量。心理障礙與冠心病的發(fā)生及預后關(guān)系密切，且均受免疫炎癥反應影響。因此炎癥反應不僅能提供重要的免疫機制線索，還能作為冠心病合并抑郁癥的生物標記物和免疫治療的靶點。研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁病人中血單核巨噬細胞表型與病人的疾病狀態(tài)有關(guān)。調(diào)整機體炎癥狀態(tài)成為抗焦慮抑郁治療的一個潛在靶點。

養(yǎng)心氏片是一種中藥復方制劑，源于著名老中醫(yī)周次清的臨床經(jīng)驗方，包含人參、黃芪、丹參、醋延胡索、山楂、黨參、靈芝、葛根、當歸、淫羊藿、地黃、黃連、炙甘草共13味中藥成分[1]。養(yǎng)心氏片成分中人參、靈芝等具有益氣活血、安神定志作用。人參有改善或調(diào)節(jié)機體免疫功能狀態(tài)[2-3]、降低冠狀動脈阻力和總外周血管阻力、抗動脈粥樣硬化[4]、鎮(zhèn)靜抗驚厥作用[5]。靈芝有安神鎮(zhèn)靜[6]、提高特異性體液免疫功能作用[7]。臨床觀察表明在一般治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片，心臟神經(jīng)癥病人的治愈率升高[8]。《中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病指南》指出養(yǎng)心氏片可以治療焦慮抑郁[9]。傳統(tǒng)觀點認為養(yǎng)心氏片通過通絡活血，化瘀止痛，除煩解郁安心寧神來改善心肌供血、緩解臨床癥狀，同時穩(wěn)定情緒，適用于冠心病雙心治療。本研究觀察養(yǎng)心氏改變冠心病病人體內(nèi)炎癥狀態(tài)的機制是否與其抗焦慮抑郁機制有關(guān)[10]，觀察冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人血清炎癥因子水平與廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)、9條目病人健康問卷(PHQ-9)評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 觀察對象 收集2016年3月—2017年12月就診于大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)五科的冠心病不穩(wěn)定型病人100例，男48例，女52例，年齡(66.38±10.72)歲。

1.1.2 不穩(wěn)定型心絞痛入選標準 參考2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》。靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在20 min以上；初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作或勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾減低。

1.1.3 排除標準 急性心肌梗死、急性心力衰竭，合并嚴重高血壓控制欠佳者、重度心律失常；合并嚴重糖尿病且血糖控制欠佳者；合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作者；合并嚴重皮膚病者；合并惡性腫瘤者；有自身免疫性疾病或免疫缺陷病史者；各種急性慢性感染性疾病，嚴重的肝腎疾病。

1.2 試劑及儀器 人白細胞介素-10(IL-10) 、白細胞介素-12(IL-12)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α) ELISA Kit均購于Abcam公司。酶標儀(MD190)、高速臺式離心機均由大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院科研中心提供。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料 記錄入選者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)，所有入選者均在開始治療前接受GAD-7、PHQ-9評估，在治療3個月后進行隨訪并重新評估。

1.3.2 研究分組 將100例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人隨機分為兩組，兩組間年齡、性別、BMI及應用降壓、調(diào)脂、抗凝藥物基礎(chǔ)治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、尿素氮(UREA)、血胱抑素C(CysC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(ALB)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)水平在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

1.3.3 治療方法 A組，在常規(guī)內(nèi)科抗血小板、調(diào)脂治療及心理疏導基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團青島國風藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z37021102)3片，每日3次口服3個月。B組常規(guī)內(nèi)科抗血小板、調(diào)脂及心理疏導治療3個月。

1.3.4 實驗室檢查 所有病人均在入院24 h內(nèi)，于空腹8 h后，抽取靜脈血檢測空腹血糖(FBG)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、 AST、ALB、Scr、UREA、CysC、UA。所有生化指標均為本院檢驗科應用日立 7600A全自動生化分析儀及西門子ADVIA 2400生化分析儀測定。試劑盒購自北京利德曼公司，血糖、血脂、肝功能、血肌酐及尿素氮采用酶法測定；胱抑素C采用液相免疫膠體金技術(shù)測定。根據(jù)試劑盒說明書規(guī)定的參考值范圍示：血肌酐男性59～104 μmol/L，女性45～84 μmol/L；尿素氮2.8～7.1 mmol/L。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，均P>0.05

1.3.5 標本采集 所有入選者于清晨空腹采集外周靜脈血3 mL，2 000 r/min，10 min降速離心，取上清于2 mL凍存管中，保存于-80 ℃冰箱待測。

1.3.6 ELISA法檢測血清中細胞因子的濃度 將待測樣品及ELISA試劑盒取出平衡室溫，根據(jù)ELISA試劑盒提供的實驗方法。標準品制備；加入標準品液、待測樣品及生物素抗體；覆膜覆蓋，室溫孵育；洗滌3次；加入霉親和素；室溫孵育；加入底色顯色液；避光室溫孵育15～20 min后，立即加入終止液；于450 nm 波長測定微孔板的OD值。畫出標準曲線，計算血清中及細胞懸液中IL-10、IL-12及TNF-α濃度。

2 結(jié) 果

2.1 血清炎癥因子與PHQ-9、GAD-7評分的相關(guān)性分析 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人PHQ-9評分、GAD-7評分與血清促炎因子TNF-α、IL-12表達水平呈正相關(guān)關(guān)系，與血清抗炎因子IL-10表達水平呈負相關(guān)，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 PHQ-9評分、GAD-7評分與血清炎癥因子水平相關(guān)性分析

2.2 兩組治療前后PHQ-9評分、GAD-7評分比較 A組治療后PHQ-9、GAD-7評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組治療后PHQ-9、GAD-7評分較治療前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PHQ-9評分、GAD-7評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與B組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組血清炎癥因子表達水平比較(見表4)

表4 兩組血清炎癥因子表達水平比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與B組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

冠狀動脈硬化性心臟病(CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄甚至堵塞從而引起心肌缺血、缺氧及壞死而引起的心臟病[10]。不穩(wěn)定型心絞痛是在粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、血小板及纖維蛋白原凝集成血栓、冠脈痙攣及遠端小血管阻塞引起的急性或亞急性心肌供氧減少所致的急性冠脈綜合征。動脈粥樣硬化病變由各種細胞類型組成，這些細胞類型可產(chǎn)生促抗炎細胞因子，參與血管壁斑塊形成的級聯(lián)過程[11]。研究表明，冠心病中70%的病人合并有不同程度的焦慮和抑郁。焦慮和抑郁是冠心病發(fā)病率和病死率的獨立危險因素。抑郁癥不僅增加冠心病的治療難度，而且降低病人的生活質(zhì)量。近些年免疫-炎癥功能紊亂在焦慮和抑郁癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。心理障礙與冠心病的發(fā)生及預后關(guān)系密切，且均受免疫炎癥反應影響。因此炎癥反應不僅能提供重要的免疫機制線索，還能作為冠心病合并抑郁癥的生物標記物和免疫治療的靶點。

TNF-α由內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和巨噬細胞分泌，是一種具有多種生物學活性的細胞因子，可以抗感染，參與免疫調(diào)節(jié)及增強單核細胞活性，對于調(diào)節(jié)免疫-炎癥反應平衡具有重要意義。在冠心病病人中，病理狀態(tài)下主要由巨噬細胞分泌TNF-α，且集中在受損血管部位，抑制血管平滑肌膠原基因的表達，促進原癌基因的表達，產(chǎn)生血小板生長因子，促進血栓形成及降低斑塊穩(wěn)定性，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛[12]。TNF-α是冠心病中的獨立危險因素，在一定程度上可以作為判斷冠心病病人病情嚴重程度及穩(wěn)定性的指標。在川崎病合并冠狀動脈炎病人中TNF-α水平相較于其他炎性介質(zhì)升高明顯，可作為急性期判斷的依據(jù)[13]。冠心病穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛病人血清中TNF-α水平明顯升高，且隨著病情嚴重程度的增加而增加，與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛斑塊易損性相關(guān)[14-15]。在ApoE-/-小鼠體內(nèi)應用抗TNF-α制劑小鼠冠狀動脈內(nèi)皮功能可部分恢復[16]。本研究中，TNF-α表達水平與焦慮抑郁嚴重程度呈正相關(guān)，表明炎癥因子TNF-α的升高參與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人伴焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展中，TNF-α參與的炎癥反應是冠心病不穩(wěn)定型心絞痛及焦慮抑郁的共同過程，其機制可能為：①TNF-α在中樞系統(tǒng)中可由血管內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞產(chǎn)生，直接作用于內(nèi)皮細胞上的TNF-α受體，通過與內(nèi)皮細胞表面的TNF-α受體結(jié)合促進炎癥反應[17]，同時，內(nèi)皮細胞的損傷進一步促進TNF-α的產(chǎn)生和釋放，進而加重內(nèi)皮細胞損傷，機體由于處于高凝狀態(tài)導致血管內(nèi)皮細胞損傷處更易產(chǎn)生血栓[18]；②TNF-α的增加導致內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)增多，易引起血管痙攣及不良心腦血管發(fā)生率增加[19]，加重對神經(jīng)細胞的損傷；③現(xiàn)有研究表明，TNF-α 通過刺激垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素及生長激素釋放，促使腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素合成，進而影響HPA軸功能，導致抑郁的發(fā)生[20]；④TNF-α可增加5-羥色胺(5-HT)的表達及再攝取，降低5-HT突觸活性，產(chǎn)生抑郁狀態(tài)。

IL-12又稱為自然殺傷細胞刺激因子(NKSF)，它是由抗原提呈細胞和B細胞產(chǎn)生，是一種異源二聚體形式的前炎癥細胞因子，并以這種形式分泌到細胞外,由IL-12A(p40)和IL-12B(p35)亞基組成，二者分別與IL-6Rα鏈和IL-6同源[21]。冠心病病人血漿IL-12水平顯著高于正常人，已經(jīng)成為冠心病的炎性標志物之一[22]。其參與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛過程，主要是對Th1細胞的極化起到重要作用：IL-12誘發(fā)STAT4轉(zhuǎn)錄因子和T-box 轉(zhuǎn)錄因子T-bet的激活，促進Th1細胞中IFN-γ的上調(diào)。IL-12缺陷的動脈粥樣硬化小鼠即使在高脂飲食的基礎(chǔ)上斑塊進展速度下降，注射IL-12提高IFN-γ的產(chǎn)生，促進斑塊進展[23]。本研究中IL-12表達水平與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人的焦慮抑郁嚴重程度呈正相關(guān)，提示炎癥因子IL-12水平的升高參與冠心病不穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展中，病人體內(nèi)的炎癥-免疫狀態(tài)失衡。

IL-10主要由Th2細胞、B細胞、單核細胞、巨噬細胞產(chǎn)生，其在冠心病和心血管事件的級聯(lián)仍有爭議，高濃度IL-10在心肌梗死發(fā)展過程中可能有保護作用[24]。有學者通過縱向觀察發(fā)現(xiàn)IL-10水平升高可增加心肌梗死的風險[25]。IL-10基因缺陷小鼠在早期動脈粥樣硬化病損部位發(fā)現(xiàn)更多免疫細胞的聚集，T細胞的激活以及促炎因子的產(chǎn)生增加，更易發(fā)生動脈粥樣硬化。將ApoE-/-小鼠與IL-10基因缺陷小鼠雜交，其后代很大部分的斑塊不穩(wěn)定。若將共軛亞油酸注入動脈粥樣硬化小鼠模型中，發(fā)現(xiàn)斑塊面積減小，IL-10表達上調(diào)[26]。上述實驗證明IL-10在體內(nèi)作為抗炎細胞因子存在，一定程度上具有抗動脈粥樣硬化作用。IL-10抑制炎癥反應中炎癥細胞的黏附和浸潤，又可以抑制各種炎癥介質(zhì)引起的細胞因子的合成及分泌，并且誘導抗炎細胞因子的表達。本研究中，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人焦慮抑郁嚴重程度與抗炎因子IL-10表達水平呈負相關(guān)關(guān)系，提示冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人焦慮抑郁的發(fā)生發(fā)展與體內(nèi)抗炎水平下降有關(guān)。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人體內(nèi)的病理狀態(tài)及心理應激狀態(tài)的刺激下，可誘導IL-10產(chǎn)生，從而使IL-10發(fā)揮其抗炎活性，如：①抑制炎癥細胞的激活，IL-10通過抑制氧化低密度脂蛋白的聚集和胞吞作用抑制單核/巨噬細胞的激活；②抑制炎癥因子如IL-1β、IL-12、IL-8、TNF-α的合成；③下調(diào)黏附分子和趨化因子如單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)的表達，抑制炎癥細胞聚集；④抑制巨噬細胞和平滑肌細胞合成基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，從而抑制MMP產(chǎn)生的降解細胞外基質(zhì)的作用，使斑塊更加穩(wěn)定，抑制血栓形成[27]；⑤抑制由TNF-α誘導的血管平滑肌細胞增殖，阻止細胞核因子-κB(NF-κB)、基質(zhì)降解金屬蛋白酶的轉(zhuǎn)錄，抑制因NF-κB激活所誘導促炎基因的表達，包括那些編碼黏附分子、細胞因子和趨化蛋白的基因，促進顯性淋巴細胞轉(zhuǎn)變?yōu)門h2淋巴細胞，調(diào)節(jié)血管炎癥與斑塊穩(wěn)定，抑制冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，與冠心病、心肌梗死、急性冠脈綜合征密切相關(guān)。

中醫(yī)學上并無“焦慮”“抑郁”的名稱，其認為心藏神，指心統(tǒng)帥人體生命活動和主宰意識、思維等精神活動的機能。罹患胸痹心痛給病人帶來極大的精神壓力，憂思過度，內(nèi)傷心脾，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，七情郁結(jié)，可見心悸、失眠、多夢等臨床表現(xiàn)，因此在緩解胸痛臨床癥狀的同時，也需注意精神調(diào)養(yǎng)。高學敏教授認為通過調(diào)補心脾，安神定悸，身心同治，胸痹得愈，形神并調(diào)。傳統(tǒng)觀點認為養(yǎng)心氏片通過通絡活血，化瘀止痛，除煩解郁安心神來改善心肌供血、緩解臨床癥狀，同時穩(wěn)定情緒，適用于冠心病雙心治療[9]，也有研究認為養(yǎng)心氏片通過改變下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，增加血清和海馬中5-HT、去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)的含有量，或通過改變抑郁動物代謝紊亂而改善抑郁癥[28]。養(yǎng)心氏片中含有的人參、黃芪、靈芝、當歸、葛根、丹參、延胡索、山楂、淫羊藿、地黃、黃連、甘草均具有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的作用，除此之外，人參、黃芪、靈芝、延胡索、甘草還具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞、調(diào)節(jié)免疫的作用。其中，陶震等[29]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)人參總皂苷在小鼠行為絕望模型中可起到抗抑郁作用，甘草有去氧皮質(zhì)酮樣作用，動物實驗中其可使動物鈉排出減少，模擬腎上腺皮質(zhì)激素，降低體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素作用，減輕抑郁。本研究發(fā)現(xiàn)，應用養(yǎng)心氏片治療后在心理狀態(tài)改善的同時，病人血清炎癥因子表達水平較前下降，抗炎因子表達較前增加，提示養(yǎng)心氏片具有調(diào)節(jié)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人炎癥因子表達水平的作用。養(yǎng)心氏片能抑制巨噬細胞吞噬脂質(zhì)，干擾泡沫細胞的形成，抑制活化的巨噬細胞分泌MIF和MCP-1，促進巨噬細胞由M1型向M2型轉(zhuǎn)變，發(fā)揮穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥、抗動脈粥樣硬化的作用[30]。

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛病人經(jīng)養(yǎng)心氏片治療后，隨著體內(nèi)炎癥狀態(tài)的改變，心理狀態(tài)、焦慮抑郁評分明顯改善，養(yǎng)心氏片調(diào)節(jié)焦慮抑郁除通過安神寧心、補益氣血等作用外，亦可能與其能改變體內(nèi)炎癥狀態(tài)，調(diào)整焦慮抑郁狀態(tài)有關(guān)，這可能是養(yǎng)心氏片抗焦慮抑郁的新機制。