何詠梅，張惠敏，謝海燕

（河南省許昌市建安區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，許昌461000）

功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，是婦科臨床常見的疾病，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期婦女，與調(diào)節(jié)生殖功能的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)為子宮出血、月經(jīng)量增多、月經(jīng)頻次過多等。目前，臨床對于圍絕經(jīng)期功血的藥物治療主要以補充激素為主，治療效果并不十分理想。也有部分患者因存在藥物使用禁忌證而不能接受藥物治療[1]。對于保守治療無效的圍絕經(jīng)期功血患者應(yīng)建議其接受手術(shù)治療，以去除異常增厚的子宮內(nèi)膜。目前手術(shù)方法較多，治療效果各有千秋。其中自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)（autocoagulative endometrial ablation，BBT）與宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)（transcervical resection of endometrium，TCRE）是目前治療圍絕經(jīng)期功血比較常用的手術(shù)方法[2]。本研究分析了BBT與TCRE治療圍絕經(jīng)期功血的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年12月在我院接受治療圍絕經(jīng)期功血患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中圍絕經(jīng)期功血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)藥物治療無效而需進行手術(shù)的患者；患者知情同意，依從性較好，本研究通過醫(yī)院倫理會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜異位癥者；合并心血管、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；惡性腫瘤、免疫性疾病及精神異常者；資料不全者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入96例研究對象，采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組患者各48例。對照組年齡46～52歲，平均（48.96±3.63）歲；平均生育次數(shù)（2.36±1.54）次。觀察組年齡45～53 歲，平均(49.03±3.36)歲；平均生育次數(shù)(2.23±1.63)次。兩組患者的年齡、宮腔深度、子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白等基礎(chǔ)資料比較，具有均衡性（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 兩組手術(shù)時間均安排在月經(jīng)干凈后第3～7 d。對照組患者應(yīng)用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，膨?qū)m液為5%甘露醇溶液，膨?qū)m壓力為110～120 mmHg。待宮頸口擴張10 mm時進行刮宮操作，預(yù)處理子宮內(nèi)膜。置入宮腔鏡，觀察宮腔內(nèi)的情況。采用環(huán)狀電極從上向下分別對宮底、子宮后壁、子宮前壁、兩側(cè)壁的子宮內(nèi)膜依次電切，在距離宮頸內(nèi)口上方約5 mm處停止。注意控制電切深度，并保護大血管。電切至子宮內(nèi)膜基底層及其下方淺肌層組織即可。對兩側(cè)宮角部的子宮內(nèi)膜采用滾球電極進行電凝止血。出血量較大者可采用水囊壓迫止血。

觀察組患者運用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療。麻醉方法和子宮預(yù)處理方法同對照組。宮腔探查完畢后，采用射頻消融系統(tǒng)處理子宮內(nèi)膜，治療溫度設(shè)置為70～80℃，治療時間設(shè)置為5 min，射頻消融探頭在超聲引導(dǎo)下進行消融治療。宮腔鏡下顯示子宮內(nèi)膜為灰白色。

兩組患者術(shù)后均密切觀察6 h以上，常規(guī)預(yù)防感染治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者臨床治療效果、治療前及治療1周后性激素水平、治療前與治療3個月后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平、觀察術(shù)中情況、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效：有效為治療后閉經(jīng)、月經(jīng)量顯著減少或月經(jīng)量正常。性激素包括促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）、睪酮（T）、催乳素（PRL）、孕酮（P）及雌二醇（E2）。分別于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血送檢，檢測FSH、LH、T、PRL、P、E2水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS19.0進行處理，所有計量指標(biāo)均采用±s進行統(tǒng)計描述，組間臨床療效和并發(fā)癥情況等計數(shù)資料比較采用兩組獨立樣本的χ2檢驗，組間性激素水平、術(shù)中出血量及住院時間等計量資料比較采用兩組獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data of patients between two groups（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data of patients between two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)48 48 t P生育次數(shù)/次2.36±1.54 2.23±1.63 0.402 0.344宮腔深度/cm 8.22±1.63 8.19±1.89 0.083 0.467子宮內(nèi)膜厚度/mm 12.98±3.21 13.02±3.19 0.061 0.476血紅蛋白/（g/L）79.64±12.64 80.24±12.58 0.233 0.408

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的總有效率為97.92%，對照組患者的總有效率為93.75%，兩組患者的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后性激素水平比較 兩組患者 FSH、LH、T、PRL、P 及 E2水平在治療前、治療后均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較（±s）Tab 3 Comparison of sex hormone levels between two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較（±s）Tab 3 Comparison of sex hormone levels between two groups before and after treatment（±s）

組別對照組（n=48）時間治療前治療后t P觀察組（n=48） 治療前治療后t P FSH/(U/L)14.36±2.62 14.29±2.68 0.129 0.449 14.32±2.59 14.40±2.40 0.157 0.438 LH/(U/L)10.12±2.24 10.10±2.26 0.044 0.483 10.14±2.25 10.13±2.26 0.022 0.491 T/(nmol/L)1.17±0.41 1.18±0.43 0.117 0.454 1.16±0.45 1.17±0.42 0.113 0.455 PRL/(nmol/L)10.95±2.59 10.91±2.56 0.076 0.470 11.01±2.61 11.03±2.63 0.037 0.485 E2/(pmol/L)348.26±92.03 354.06±89.63 0.313 0.378 349.61±92.30 351.06±93.03 0.077 0.470 P/(nmol/L)1.45±0.50 1.44±0.49 0.099 0.461 1.46±0.47 1.44±0.51 0.200 0.421

2.3 兩組患者的術(shù)中情況和住院時間比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院天數(shù)均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)中情況和住院時間比較（±s）Tab 4 Comparison of intraoperative conditions and hospital stay between the two groups（±s）

表4 兩組患者的術(shù)中情況和住院時間比較（±s）Tab 4 Comparison of intraoperative conditions and hospital stay between the two groups（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)48 48 t P術(shù)中出血量/mL 26.26±8.16 10.36±6.03 10.857 0.000手術(shù)時間/min 22.61±3.61 12.64±2.64 15.444 0.000住院天數(shù)/d 3.64±1.74 2.15±1.29 4.766 0.000

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥情況比較[n（%）]Tab 5 Comparison of complications between two groups[n（%）]

2.5 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較 治療前，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度均較治療前薄，血紅蛋白水平均較治療前上升（P＜0.05）；觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度薄于對照組患者，血紅蛋白水平高于對照組患者（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較（±s）Tab 6 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin levels before and after treatment（±s）

表6 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較（±s）Tab 6 Comparison of endometrial thickness and hemoglobin levels before and after treatment（±s）

t1表示兩組患者治療后比較

組別對照組（n=48）血紅蛋白/（g/L）79.64±12.64 101.51±10.28 9.313 0.000 80.24±12.58 121.37±8.04 19.086 0.000 10.527 0.000時間治療前治療后t P觀察組（n=48） 治療前治療后t P t1 P1子宮內(nèi)膜厚度/mm 12.98±3.21 5.21±1.24 15.644 0.000 13.02±3.19 3.49±0.97 19.802 0.000 7.570 0.000

3 討論

功血是指女性生殖器官無器質(zhì)性病變，由于生殖激素調(diào)節(jié)紊亂而造成的子宮出血，其發(fā)病機制比較復(fù)雜，與精神緊張、營養(yǎng)不良、環(huán)境驟變、飲食紊亂、過度勞累、酗酒等諸多因素有關(guān)，青春期和圍絕經(jīng)期女性是主要的發(fā)病人群[4]。圍絕經(jīng)期女性由于機體卵巢生理功能衰退、激素分泌水平變化，易導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生，功血是其中比較常見的一種圍絕經(jīng)期疾病[5]。子宮出血、月經(jīng)量增多、月經(jīng)頻次過多等使患者表現(xiàn)出不同程度的貧血、頭暈等癥狀，還會引起機體免疫功能下降，不利于患者的身心健康[6]。

常規(guī)的藥物止血方法效果并不理想，而常規(guī)的開放性手術(shù)是對無生育要求的患者進行子宮切除術(shù)治療，但該手術(shù)創(chuàng)傷大，不僅引起生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，還會影響下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能，導(dǎo)致卵巢血供能力下降，對患者的內(nèi)分泌功能產(chǎn)生一定的的影響[7]。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)被越來越多的應(yīng)用于婦科疾病的治療，對患者的腹腔器官、組織的不良影響較小[8]。在宮腔鏡下可通過置入宮腔中的鏡頭進行詳細(xì)的宮腔探查，手術(shù)視野比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)更加清晰，有助于避免不必要的手術(shù)損傷，而且患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)也較小，可提高手術(shù)安全性[9]。

近年來，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)和自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)在圍絕經(jīng)期功血的治療發(fā)揮著重要的作用。宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)通過電極切除異常增生的子宮內(nèi)膜[10]，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)是通過高頻率的交流電磁波產(chǎn)生局部生物熱效應(yīng)，使子宮內(nèi)膜的基底層、功能層發(fā)生變性、壞死、脫落，以去除子宮內(nèi)膜[11]。上述方法均會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生破壞，只適用于對生育無要求的圍絕經(jīng)期女性[12]。

本研究中，采用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療者中總有效率雖然在數(shù)值上略高于采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療者，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)果提示，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)和自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)對圍絕經(jīng)期功血的治療效果相仿，在今后的臨床工作中可以通過大樣本研究來探討兩種手術(shù)方法的療效是否存在差異。采用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均低于采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療者，這可能是由于子宮底部、子宮角等部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，更易發(fā)生子宮穿孔，因此使電切術(shù)的操作難度增加、手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多[13]。電切術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷比射頻消融術(shù)大，術(shù)后并發(fā)癥較高，因此患者的住院時間略延長。

以往報道多針對于術(shù)中情況或預(yù)后進行研究，而本次研究在此基礎(chǔ)上對激素水平進行了分析。子宮是女性重要的生殖器官，不但受到人體激素水平的影響，還會分泌出大量的激素、細(xì)胞因子，對機體的激素水平造成影響[14]。但本研究中兩組患者FSH、LH、T、PRL、P及E2水平在治療前、治療后均無統(tǒng)計學(xué)差異，這一結(jié)果提示，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)和自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)對圍絕經(jīng)期功血患者的內(nèi)分泌激素水平均無明顯影響，這與宮腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小、對卵巢功能不產(chǎn)生損傷有關(guān)[15]。本研究通過比較兩組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平來評估療效，發(fā)現(xiàn)患者治療后子宮內(nèi)膜厚度均較治療前薄，血紅蛋白水平較治療前上升；自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療者各指標(biāo)改善幅度均優(yōu)于電切術(shù)治療者，這一結(jié)果提示，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性出血可更好地改善出血癥狀，避免因出血過多導(dǎo)致的血紅蛋白下降。

術(shù)后出血、發(fā)熱是圍手術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后出血多與術(shù)中止血不充分有關(guān)，一般出血量50 mL可認(rèn)為發(fā)生術(shù)后出血。發(fā)熱與手術(shù)反應(yīng)熱、感染有關(guān)。手術(shù)反應(yīng)熱與手術(shù)損傷的程度有關(guān)，一般無需特殊治療，可給予支持療法。感染引起的發(fā)熱則應(yīng)給予抗感染治療。本研究中采用自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)治療者術(shù)后出血、發(fā)熱等并發(fā)癥風(fēng)險低于宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療者，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)的手術(shù)安全性更好。

綜上所述，自凝刀子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)對圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性出血療效顯著，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，對患者的內(nèi)分泌激素水平無明顯影響，值得臨床推廣應(yīng)用。