沈軍 劉燕 鄒競慧

宮頸微波治療是宮頸糜爛樣改變的常見治療方法，微波治療后的特殊孕婦陰道分娩時容易發(fā)生宮口裂傷，需行引產(chǎn)結(jié)束妊娠。目前普遍認(rèn)為足月妊娠孕婦引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵是宮頸成熟度，促進(jìn)宮頸成熟可有效促進(jìn)陰道分娩[1]。而宮頸微波治療后的孕婦宮頸瘢痕形成，導(dǎo)致宮頸堅韌，恰恰就是自然分娩最大的障礙[2]。我們比較了COOK宮頸擴(kuò)張雙球囊和地諾前列酮栓對宮頸微波治療術(shù)后足月引產(chǎn)孕婦促宮頸成熟的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年9月至2018年9月我院產(chǎn)科收住的有引產(chǎn)指征的既往宮頸微波治療史的足月產(chǎn)婦66 例，年齡 28～40（33.5±3.16）歲；孕 37～42（39.3±1.56）周；Bishop 評分 0～5（2.8±1.63）分。所有孕婦胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)性，有陰道試產(chǎn)指征。66例產(chǎn)婦分為兩組：球囊組30例，年齡 28～38（34.2±4.12）歲；孕 37～42（38.8±1.61）周，Bishop 評分 0～5（2.7±1.56）分。藥物組 36 例，年齡 29～40（33.8±3.89）歲；孕 37～41（39.2±1.87）周；Bishop 評分0～5（2.9±1.71）分。兩組年齡、孕周、Bishop 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組孕婦均在引產(chǎn)前進(jìn)行常規(guī)檢查及產(chǎn)科檢查，完善產(chǎn)科常規(guī)化驗、產(chǎn)科超聲、胎心監(jiān)護(hù)、骨盆軟產(chǎn)道檢查，均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有宮頸微波手術(shù)治療史；單胎；頭先露；胎膜完整；白帶常規(guī)正常，宮頸評分Bishop＜6分；存在引產(chǎn)指征∶計劃陰道分娩、羊水過少、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿??；無絕對/相對手術(shù)指征；催產(chǎn)素激惹試驗（OCT）陰性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 胎膜早破；存在嚴(yán)重產(chǎn)科以及內(nèi)外科合并癥和并發(fā)癥;生殖系統(tǒng)炎癥、感染和子宮手術(shù)史；臀位、骨盆畸形或頭盆不稱等陰道分娩禁忌證者；存在COOK宮頸擴(kuò)張雙球囊、地諾前列酮栓使用禁忌證。

1.4 藥物和儀器 COOK宮頸擴(kuò)張雙球囊：美國COOK公司，雙球囊，最大容積為80ml，型號為J-CRB-184001；地諾前列酮栓：商品名：欣普貝生，英國CTS公司生產(chǎn)，型號為MA09P01B。

1.5 方法

1.5.1 球囊組 采用COOK球囊進(jìn)行子宮頸擴(kuò)張治療，第1天7：00pm放置球囊，排空膀胱取截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，消毒宮頸、陰道壁，將COOK球囊的兩個球囊放入宮頸內(nèi)口，紅色球囊注入20ml 0.9%氯化鈉溶液，向外拉紅色球囊使之緊貼宮頸內(nèi)口；綠色球囊位于宮頸外口，注入20ml 0.9%氯化鈉溶液；每次向兩個球囊內(nèi)注入20ml 0.9%氯化鈉溶液至每個球囊60～80ml。期間觀察孕婦有無腹痛出血等癥狀，操作完畢后確認(rèn)放置位置，最后將導(dǎo)管近端固定于孕婦大腿。觀察產(chǎn)婦宮縮與胎心變化，經(jīng) 30min監(jiān)測無異常后可將其送返病房。如有臨產(chǎn)、破水、胎心異常、異常陰道出血，立即取出球囊;放置時間不超過 12h，第2天上午7：00取出球囊，根據(jù)宮縮情況給予人工破膜＋催產(chǎn)素靜脈滴注。每天引產(chǎn)8～10h，第3天下午4：00仍無進(jìn)展，剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.5.2 藥物組 采用地諾前列酮栓治療，第1天上午7：00送入產(chǎn)房，孕婦取膀胱截石位，消毒后將欣普貝生栓劑置入陰道后穹窿，旋轉(zhuǎn)90°，橫置于陰道后穹窿，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。出現(xiàn)臨產(chǎn)征象、破水、胎心異常、異常宮縮、惡心、嘔吐、低血壓等立即取出欣普貝生;放置時間不超過24 h，如超過24 h宮頸仍未成熟時可結(jié)合縮宮素靜點，第2天下午4：00仍無進(jìn)展，剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.6 觀察指標(biāo) 評價兩組促宮頸成熟前后的宮頸Bishop評分，記錄兩組分娩方式，比較兩組（陰道分娩）孕婦總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料以表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Bishop評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后Bishop評分比較（分）

由表1可見，與治療前相比，兩組治療后Bishop評分均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前后兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組分娩方式比較 見表2。

表2 兩組分娩方式比較[例（%）]

由表2可見，兩組分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組陰道分娩中總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷的比較 見表3。

表3 陰道分娩中總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血以及宮頸裂傷對比

由表3可見，兩組成功陰道分娩的產(chǎn)婦比較，球囊組總產(chǎn)程大于藥物組，宮頸裂傷明顯少于藥物組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）；產(chǎn)后出血無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0．05）。

3 討論

宮頸微波治療是宮頸糜爛樣改變的常見治療方法，通過熱力學(xué)原理破壞宮頸表層病變組織，使之壞死結(jié)痂，脫落后被新生鱗狀上皮覆蓋而愈合，但是這種治療方法易形成宮頸瘢痕，發(fā)生宮頸狹窄，尤其是對宮頸彈力纖維的損傷，所以微波治療痊愈者宮頸頸表面看上去光滑，但觸診時宮頸偏硬，質(zhì)脆，彈性差，陰道分娩時容易導(dǎo)致宮口堅韌、裂傷，這對以后的妊娠、分娩帶來影響[3]。

在本研究中，兩組促宮頸成熟效果相當(dāng)。地諾前列酮栓通過刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，提高膠原酶、彈性膠原酶的活性，降解宮頸組織膠原纖維及細(xì)胞外基質(zhì)，增加透明質(zhì)酸含量，使宮頸變軟；同時松弛宮頸平滑肌，促進(jìn)宮體平滑肌收縮；另外還可增加子宮肌細(xì)胞間縫隙連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量，提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性并誘發(fā)宮縮[4]；但是宮頸瘢痕形成以及宮頸彈性纖維的破壞，嚴(yán)重影響了藥物的作用機(jī)制，導(dǎo)致藥物組效果不佳，剖宮產(chǎn)率增加，同時因為誘發(fā)宮縮，在宮縮與宮頸成熟不協(xié)調(diào)情況下，特別是地諾前列酮栓誘發(fā)的宮縮較為強(qiáng)烈，導(dǎo)致宮頸裂傷的比例明顯增高。宮頸擴(kuò)張球囊通過機(jī)械性促宮頸成熟，主要是對產(chǎn)婦宮頸管進(jìn)行持續(xù)性擴(kuò)張，從而能夠保證產(chǎn)婦宮頸外口與宮頸內(nèi)口維持穩(wěn)定、溫和張力；同時又通過對產(chǎn)婦子宮頸壓力的有效反射，其可促進(jìn)產(chǎn)婦體內(nèi)前列腺素分泌，進(jìn)而可最大化引發(fā)宮縮，總體效果較為溫和[5]，對宮頸微波治療術(shù)后宮頸瘢痕增生處進(jìn)行壓迫、不排除部分宮頸瘢痕組織功能上斷裂可能，最后擴(kuò)張宮頸，球囊組促宮頸成熟后宮頸管雖然未完全消退，但是通常可容2指左右，一有宮縮，很容易進(jìn)入活躍期，效果明顯優(yōu)于藥物組，同時宮頸裂傷明顯少于藥物組。

在我們的研究中，總結(jié)了一些經(jīng)驗和發(fā)現(xiàn)與大家分享：首先，放置時宮頸雙球囊務(wù)必同時輕柔進(jìn)入宮頸內(nèi)口，這樣能確保紅色球囊位于宮頸內(nèi)口上，而不是位于宮頸管內(nèi)，影響宮頸擴(kuò)張效果；其次，對于宮頸球囊放置后出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，影響夜間休息，我們在確認(rèn)胎心監(jiān)護(hù)正常前提下，予以鹽酸哌替啶100mg肌肉注射多能取得明顯效果，對拒絕用藥的孕婦，通過抽出20ml紅色球囊內(nèi)液體，也能明顯緩解不規(guī)則宮縮；最后，對宮頸微波術(shù)后的陰道分娩的產(chǎn)婦，必須仔細(xì)檢查宮頸，尤其是宮頸管內(nèi)壁，以免漏診宮頸管內(nèi)壁裂傷引起的產(chǎn)后出血。

綜上所述，對于宮頸微波術(shù)后促宮頸成熟孕婦，宮頸球囊擴(kuò)展引產(chǎn)較為有效穩(wěn)妥。同時本研究也提醒我們，因為宮頸微波治療對自然分娩存在較大影響，同時目前治療宮頸糜爛樣改變方式多樣，有文獻(xiàn)認(rèn)為LEEP術(shù)后宮頸改變對自然分娩過程中宮頸擴(kuò)展影響小[6]，所以對于有生育要求者，需要審慎選擇治療方法。