鄭剛 徐前緯 楊開仁

腦卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PSF）是腦卒中患者常見的臨床癥狀，患者常表現(xiàn)為疲倦、對活動興趣降低等，嚴重者甚至可在軀體功能恢復后很長時間存在，嚴重影響患者的生活質量。PSF已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，治療方式也逐漸增多[1]。以往有研究證實運動訓練可改善PSF患者的運動功能及日常生活活動（ADL）能力[2]，已成為臨床上PSF的主要非藥物治療方法，但鮮有研究報道膈肌鍛煉對PSF的康復效果。本研究探討對膈肌鍛煉結合運動訓練對PSF的康復效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年3月寧波市鄞州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的PSF患者104例，采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組52例。觀察組男28 例，女 24 例，年齡 45～65（56.8±3.5）歲，病程（2.6±1.3）個月；對照組男 27 例，女 25 例，年齡 50～67（55.5±4.0）歲，病程（2.9±1.6）個月。納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準，并經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查確診，病程1～6個月。（2）在過去4周內(nèi)有持續(xù)2周時間自覺每天或幾乎每天出現(xiàn)明顯疲勞，再加上以下6條中任意3條即可確診PSF[3]：①經(jīng)睡眠或休息后精力未得到恢復或補充；②認知需要努力強化以克服不運動狀態(tài)；③體力活動效率下降；④由于感覺疲勞而導致難以完成及維持日常生活活動；⑤過度關注自身疲勞狀態(tài)；⑥勞累后不適持續(xù)數(shù)小時等。（3）病情穩(wěn)定，有一側的肢體運動功能障礙，神志清楚，能配合完成訓練。（4）臨床資料完整可靠。排除標準：（1）合并認知功能障礙或神經(jīng)精神疾病，難以配合治療。（2）合并嚴重的心、肺、肝、腎等其他臟器損傷或糖尿病。（3）因各種原因未完成全部療程訓練。所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)運動康復治療，根據(jù)患者的具體運動功能障礙情況制定主動及被動運動訓練方法，逐步恢復其運動功能，包括床上臥位訓練（如：橋式動作訓練、輔助或主動翻身訓練）、臥位-坐位轉換訓練、坐位平衡與耐力訓練、坐位-站位轉換訓練、站位訓練及步行訓練，循序漸進地進行運動康復，并根據(jù)功能改善效果來進行運動方案的調整，1次/d，15min/次，6d/周，連續(xù)治療4周。觀察組在對照組常規(guī)運動康復治療基礎上采用深度呼吸訓練器（英國POWER breathe公司K5型）進行膈肌鍛煉，具體方法如下：取坐位，首先囑患者進行腹部呼吸，鼓起腹部，然后緩慢呼氣，連續(xù)呼吸數(shù)次后正式開始訓練，采用自帶的軟件檢測并調整吸氣阻力，根據(jù)恢復情況逐漸增加吸氣阻力，每次持續(xù)訓練 15 min，1 次/d，6d/周，以 4 周為 1 個療程[4]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前、治療后4周的肺功能、疲勞程度、ADL能力、運動功能及生活質量。（1）采用德國Jaeger公司提供的肺功能檢測儀來檢測患者的呼吸功能，包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）。（2）采用疲勞嚴重程度量表評分（FSS）評定疲勞程度，該量表共包含9個條目，每個條目評1～7分，1分為不同意，7分為非常同意，總分越高提示疲勞程度越嚴重[5]。（3）采用改良Barthel指數(shù)（MBI）量表評分評定患者的ADL能力，該量表包括穿衣、進食、大小便控制、洗漱、轉移等共10個條目，滿分為100分，評分越高提示患者ADL能力越好[6]。（4）采用Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評定患者偏癱側肢體的運動功能，包括上、下肢的腱反射、髖、膝、踝以及肩、肘、腕、手指等關節(jié)的協(xié)同運動、分離運動等方面，健康人的上肢、下肢分別66分，34分，總分為100分，評分越高提示運動功能越好[7]。（5）采用腦卒中專門化生活質量量表（SS-QOL）來評價患者的生活質量，包括體能、家庭角色、語言、活動能力等12個領域78個條目，總分越高提示生活質量越好[8]。同時觀察患者的不良反應情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肺功能及不良反應情況比較 兩組患者無一例出現(xiàn)不良反應。兩組患者治療前后肺功能比較見表1。

表1 兩組患者治療前后的肺功能比較

由表1可見，兩組患者治療前的FEV1、VC、FVC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療后的FEV1、VC、FVC均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后4周的肺功能均有所改善，其中觀察組治療后4周的FEV1、VC、FVC與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后FSS評分和MBI評分比較見表2。

表2 兩組患者治療前后FSS評分和MBI評分比較（分）

由表2可見，兩組患者治療前的FSS、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療后4周的FSS評分低于對照組，MBI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后4周的FSS評分及MBI評分均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后FMA評分和SS-QOL總分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA評分和SS-QOL總分比較（分）

由表3可見，兩組患者治療前的FMA、SS-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組治療后4周的FMA、SS-QOL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后4周的FMA、SS-QOL評分均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

PSF是腦梗死的常見后遺癥之一，表現(xiàn)為患者存在持續(xù)、異常的疲倦，包括身體和心理方面，嚴重影響患者的運動功能的康復和心理健康，其發(fā)病率為23.4%～92%[1，9-10]，不同研究報道的結果差異較大，可能與納入的患者數(shù)量、時間、方法及評判標準等不同有關。PSF的發(fā)病機制較為復雜，目前尚未明確，可能與基礎疲勞、抑郁、焦慮、疼痛、睡眠障礙等臨床因素有關，也有研究報道腦卒中的病變部位、類型、神經(jīng)功能損害程度、伴隨疾病等在PSF的發(fā)病中起到重要作用。由于病因和發(fā)病機制的不確定，目前PSF也沒有一個完整的、公認的治療方式，現(xiàn)多推薦采用藥物治療、運動訓練、認知行為等方法綜合治療。多個研究表明PSF可影響患者的運動功能和ADL能力的康復，而運動訓練可有效促進其恢復，提高康復效果[2，11]。

PSF患者常常伴有不同程度的肺功能降低，這可能是由于偏癱側的呼吸肌群出現(xiàn)痙攣或癱瘓，再加上部分腦卒中患者長期臥床，容易出現(xiàn)軀干肌乏力，也限制了膈肌的運動，因此，在理論上進行針對膈肌的呼吸訓練能改善患者的呼吸功能，促進軀干肌群的功能恢復，提高其康復效果。Tseng等[12]研究表明有氧訓練能顯著改善PSF患者的呼吸及運動功能，效果顯著。本研究前瞻性地納入了104例PSF患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組僅給予常規(guī)的運動訓練，觀察組患者在此基礎上聯(lián)合膈肌訓練，結果表明經(jīng)過4周的治療后，觀察組患者的FEV1、VC、FVC等肺功能指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，故膈肌訓練能明顯改善PSF患者的肺功能，這可能是由于膈肌鍛煉能有效減少無效腔通氣，提高肺泡通氣量，并增加小氣道壓力，預防呼吸道塌陷，改善其呼吸功能。此外，觀察組患者的FSS評分顯著低于對照組，MBI、FMA、SS-QOL評分顯著高于對照組，提示與對照組相比，觀察組患者的疲勞程度明顯減輕，ADL能力和運動功能恢復更快，生活質量更高，這主要是由于膈肌訓練能刺激腰背部、胸腹部及與呼吸有關的協(xié)同肌群進行收縮，促進軀干肌群的恢復，從而在一定程度上提高其運動耐力，增強抗疲勞的能力，從而顯著降低了疲勞程度。患者整體的運動功能和ADL能力得到明顯改善。

綜上所述，對于PSF患者而言，膈肌鍛煉聯(lián)合運動訓練能顯著改善患者的肺功能、運動功能和ADL能力，提高其生活質量，降低疲勞程度，臨床療效令人滿意，值得推廣應用。