潘婕 史宗杰 施天明 王美萍 郭舜源 耿昱

隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，高齡患者急性缺血性腦卒中救治問題越來越引起人們的關注。目前，血管內(nèi)治療已成為大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者的最佳急救方式，由于高齡患者急性缺血性腦卒中的并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)病死率以及不良預后所占比例均明顯高于低齡患者，而國內(nèi)多個血管內(nèi)治療指南對于適用年齡范圍又不甚一致，因此高齡患者是否適宜進行血管內(nèi)治療，臨床上仍有不同的看法。本院近年來對收治的前循環(huán)大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中高齡（≥80歲）患者進行了血管內(nèi)支架取栓治療，并對治療的療效及安全性進行了評價，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2015年3月至2016年12月在本院神經(jīng)內(nèi)科就診行急診前循環(huán)血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者共121例，其中缺少術前標準非增強CT（noncontrast CT，NCCT）圖像患者20例，非支架血管內(nèi)治療5例（動脈阿替普酶溶栓3例，單純抽吸治療1例，動脈內(nèi)鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療1例），失訪5例。剩余91例患者中，排除最終改良腦梗死溶栓標準（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）血流分級為0級患者22例，納入研究患者69例，其中男41 例，女 28 例，平均年齡 70（60，79）歲。納入標準：（1）CTA、MRA、DSA檢查證實前循環(huán)大動脈閉塞[頸內(nèi)動脈（ICA）/大腦中動脈（MCA）M1 段]；（2） 年齡≥18 周歲；（3）發(fā)病至穿刺時間＜6h；（4）患者或家屬簽署知情同意書接受機械取栓血管內(nèi)治療。排除標準：（1）CT或MRI檢查證實顱內(nèi)出血；（2）發(fā)病前改良Rankin量表（modified rankin score，mRS）評分≥3分；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）對比劑或鎳鈦合金過敏；（5）收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg且降壓藥物無法控制；（6）遺傳學或獲得性出血體質，抗凝因子缺乏；或已口服抗凝藥且國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＞1.7；（7）血糖＜2.8mmol/L 或＞22.2mmol/L，血小板＜100×109/L，或者紅細胞壓積＜25%；（8）動脈迂曲至取栓裝置無法到達目標血管；（9）近6個月有出血史；（10）影像學檢查提示大腦半球明顯占位效應、腦積水或大腦半球彌漫性缺血表現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 分組及臨床資料比較 根據(jù)患者年齡，分為高齡組（≥80歲）17例，對照組（＜80歲）52例，記錄兩組患者的臨床基本資料，包括性別、高血壓、房顫、糖尿病、高脂血癥、冠心病及吸煙史等；術前實驗室檢查結果，包括血紅蛋白，血糖，術前INR值，血小板；術前血壓，治療前、治療后1d及出院前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS） 評分；發(fā)病到穿刺時間，入院至血管再通時間，發(fā)病至血管再通時間；入院時Alberta卒中早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）；治療后血流再通情況及24h出血轉化情況。

1.2.2 治療方法 所有患者均進行支架取栓血管內(nèi)治療，血管內(nèi)介入治療適應證符合中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南標準?；静僮鞣绞饺缦拢涸谌X血管造影操作完成后，以導絲盡可能將6-8F指引導管置于離病變位置較近的目標血管以增強支撐，如路徑較差則考慮加用中間導管。指引導管到位后撤出導絲，以微導絲及取栓微導管在路圖下通過閉塞段血管，造影確認微導管位于閉塞病變以遠的真腔內(nèi)。排氣后于透視下將取栓支架送抵微導管頭端。再次造影明確閉塞近端的具體位置后，緩慢回撤微導管至取栓支架完全打開，再次造影觀察評估閉塞再通及遠端再灌注情況。無論再灌注是否達到改良mTICI 2b及以上，均保留支架于目標血管內(nèi)至少5min，然后將取栓支架連同輸送裝置一并自指引導管撤出體外。上述操作過程，同一支架一般不超過3次，且每次重復操作前應仔細檢查支架情況，避免因支架變形、斷裂等造成醫(yī)源性損傷。再通手術完成后，暫緩撤除指引導管、微導絲等輔助器械，觀察10～15min經(jīng)指引導管復查血管造影，復評mTICI評分。如效果滿意，進一步撤除器械，縫合血管或加壓包扎，結束手術。

1.2.3 評價指標及方法 （1）ASPECTS評分標準：正常10分，基底核水平的尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊、島帶、額葉后部、顳葉前部、顳葉后部，側腦室體水平的額葉前部、后部、頂葉皮質有低密度灶或灰白質分界模糊（不包括腦腫脹）分別減去1分，最低為0分。（2）療效評估：治療前和出院時NIHSS評分；溶栓后90d評估m(xù)RS評分，mRS≤2分定義為預后良好，mRS≥3分定義為預后不良；血流再通采用mTICI分級標準，共5個級別，其中2b級和3級提示再通成功。（3）安全性評估：溶栓后24h復查頭部CT，評估顱內(nèi)出血轉化情況。具體分為兩種方式：①根據(jù)CT片出現(xiàn)高密度改變的范圍分為：HI1型（梗死灶周邊部點狀出血）；HI2型（梗死灶內(nèi)融合性點狀出血，但沒有占位效應）；PH1型（出血較少，占梗死面積不足30%，有輕度占位效應）；PH2型（出血超過梗死面積30%，有明顯占位效應）。②根據(jù)臨床癥狀的變化分為：無癥狀性出血（臨床癥狀沒有改變）；癥狀性出血（指梗死灶內(nèi)任何可見到的、在時間順序上與臨床表現(xiàn)惡化密切相關的出血，臨床上NIHSS評分增加≥4分）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較行χ2檢驗。影響因素分析采用Spearman相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高齡組與對照組患者一般情況比較 見表1。

由表1可見，兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 高齡組與對照組患者術前輔助檢查結果及治療情況比較 見表2。

由表2可見，高齡組患者術前溶栓治療比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組其它輔助檢查結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 高齡組與對照組患者一般情況比較

表2 高齡組與對照組患者術前輔助檢查結果及治療情況比較

2.3 高齡組與對照組患者手術相關資料比較 見表3。

表3 高齡組與對照組患者手術相關資料比較

由表3可見，高齡組90d mRS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組患者入院至穿刺時間，發(fā)病至血管再通時間，入院至血管再通時間、出院NIHSS評分、總體顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)出血分型、血管再通情況以及90dmRS≤2分比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

高齡患者的急性缺血性腦卒中救治問題日益引起關注。急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療作為近年來臨床的突破性進展，已成為臨床及科研究熱點，而支架取栓治療是血管內(nèi)治療的首選治療方式，也是目前所有隨機對照試驗（RCT）研究的主要治療方式。不少RCT研究中高齡患者比例少，其中對于MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT及EXTEND IA這5個血管內(nèi)支架治療的RCT研究的薈萃分析顯示，其納入人群的中位年齡只有68歲，其中高齡（年齡≥80歲）患者比例僅為15%。也正基于以上理由，目前國內(nèi)多個血管內(nèi)治療指南對于適用年齡范圍不甚一致。以IST-3為代表的亞組分析以及多個薈萃分析顯示，在一定條件下，高齡患者的血管內(nèi)治療仍具有較大的獲益[1-3]。本研究入院至穿刺中位時間91min，發(fā)病到再通中位時間365min，血管再通率88.4%，90d良好預后比例36.2%，符合國際及國內(nèi)指南對于急性血管內(nèi)治療質量控制標準，手術效果與國際水平基本一致[4]。對高齡患者的分析提示，雖然高齡組的術前溶栓治療比例低于對照組，但在90d良好預后比例（mRS≤2）上，兩者差異無統(tǒng)計學意義，且不增加顱內(nèi)出血及癥狀性出血風險。而對于高齡患者而言，術前NHISS評分與癥狀性出血及良好預后均有明顯相關性。

多項研究提示高齡患者急性血管內(nèi)治療預后差。IST-3的年齡亞組分析提示對于≥80歲患者，若術前NIHSS評分在4～14分，則血管內(nèi)治療后6個月死亡及不良預后比例為75%，若術前NIHSS評分＞15分，此比例達95%[5]。近期Kleine等[6]的研究更提示對≥80歲的高齡患者其血管內(nèi)治療良好預后的比例僅為12%。而近期發(fā)表的一項薈萃分析——HERMES研究提示，血管內(nèi)治療90d良好預后隨年齡增加而減少，對于≥80歲組，其比例為29.8%[7]。本研究高齡患者良好預后比例為17.6%，與國際水平基本相當。

雖然高齡患者急性血管內(nèi)治療預后不良，但通過對與對照組相比，良好預后的OR值分析發(fā)現(xiàn)高齡患者獲益更明顯。在MR CLEAN研究中，≥80歲組良好預后的OR值為3.24，而＜80歲組為1.60[8]。相似的，ESCAPE研究中，≥80歲組血管內(nèi)治療后病死率明顯下降（手術組：20%，非手術組44%）[9]。HERMES研究對198例≥80歲患者的分析提示，與對照組相比，手術組良好預后的OR值為3.98，95%CI：1.95～6.92（手術組：29.8%，非手術組：13.9%）[7]。本研究提示高齡不增加90d不良預后比例。

與本研究結果相似，近期多項研究認為術前NIHSS評分是血管內(nèi)治療安全性及有效性的有效預測因子[1]，特別是對于高齡患者[10]。術前NIHSS評分與最終梗死面積及側支循環(huán)儲備相關，直接關系著臨床預后。HERMES分析提示術前NIHSS評分無論在手術組還是非手術組，均與90d mRS相關，而這種相關性在高齡組更加顯著[7]。研究同樣顯示，血管內(nèi)治療對于任何程度NIHSS評分的患者均有相似的有效性，增高的NIHSS評分是手術治療的強烈指征，也是不良預后的標示。

多項研究提示術前ASPECTS評分也是預后的強預測因子。Hwang等[11]通過對術前MRI-DWI上ASPECTS評分與梗死體積的研究發(fā)現(xiàn)，對于高齡患者，良好預后的轉折點是DWI-ASPECTS≥9分，梗死體積≤5ml。Ribo等[12]對最終為梗死體積與良好預后的分析認為，對于≥80歲組，梗死體積≤16ml對良好預后預測的靈敏度為75.0%，特異度為82.6%。

本研究的局限性在于其為單中心的回顧性分析，樣本量較小。同時由于不同醫(yī)師對于ASPECTS評分的掌握程度不同，回顧分析再次判讀術前NCCT時，ASPECTS評分差異較大，導致最終納入ASPECTS評分＜6分的患者較少。最終的結果中，90d良好預后雖然差異無統(tǒng)計學意義，但傾向于高齡患者預后不良，且不能排除與樣本量小以及納入的高齡組基線ASPECTS評分以及溶栓率低有關。

綜上所述，本研究認為對于≥80歲的高齡急性缺血性腦卒中患者，雖然90d mRS評分較低，但與對照組相比，不降低血管再通比例，不增加顱內(nèi)出血風險及90d不良預后比例。