柳莉，楊宇，王麗娟，邢英琦

作者單位

1130021 長春吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2長春市人民醫(yī)院

1 病例介紹

患者女性，38歲，因“頭痛、嘔吐伴發(fā)作性左上肢麻木10 d，加重4 d”入院?；颊呷朐?0 d前無明確誘因出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為后枕部脹痛，伴嘔吐，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，發(fā)病后逐漸出現(xiàn)發(fā)作性左上肢麻木，每次持續(xù)數(shù)秒，自行緩解。入院前4 d頭痛及嘔吐癥狀加重，呈持續(xù)性脹痛，于2018年1月28日急診以“頭痛”收入吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

既往史：否認自身免疫性疾病、血液病、腫瘤、外傷及頭面部感染史。

查體：血壓156/102 mm Hg，心率65次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體無陽性體征，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱存在，無感覺障礙及共濟失調(diào)，左側(cè)Chaddock征（+），右側(cè)Chaddock征（±），項強2橫指。

輔助檢查：血液生化、血常規(guī)、凝血常規(guī)檢查正常，D-二聚體227.00 μg/L（正常＜200 μg/L），抗β2-糖蛋白I抗體100 RU/mL（正常0～20 RU/mL）。

頭顱MRI+MRV（2018-01-27）：示右側(cè)頂葉靜脈血管充盈缺損，右側(cè)上矢狀竇引流靜脈血栓可能（圖1）。

頭顱CT（2018-01-28）：雙側(cè)額頂部硬膜下積液，頂部顱骨內(nèi)板下血管密度增高（圖1）。

入院診斷：

腦靜脈血栓

圖1 患者頭顱影像結(jié)果

診療經(jīng)過：患者入院后考慮腦靜脈血栓及高顱壓，給予脫水、抗凝及對癥治療，頭痛仍不緩解。于1月30日行視神經(jīng)鞘超聲示：視神經(jīng)鞘寬度略低，考慮低顱壓（圖2）。遂行腰穿檢查測顱壓為50 mm H2O。腦脊液化驗：蛋白0.97 g/L（正常0.15～0.45 g/L），氯132.3 mmol/L（正常119～129 mmol/L），白細胞16×106/L（正常0～8×106/L）。2月3日行頭顱增強MRI，顯示雙側(cè)額、頂、顳、枕部硬腦膜增厚強化；雙側(cè)額、頂、顳部硬膜下積液；右側(cè)頂部靜脈血管內(nèi)充盈缺損（圖1）。追溯病史患者本次發(fā)病最初表現(xiàn)“體位性頭痛”，頭痛臥位緩解，站立后數(shù)分鐘內(nèi)加重，頭部MRI表現(xiàn)硬膜下積液及硬腦膜增厚強化，符合自發(fā)性低顱壓表現(xiàn)，立即停用脫水藥物，囑患者絕對臥床，給予大劑量補液、改善循環(huán)及對癥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，治療10 d后癥狀完全消失，查體腦膜刺激征陰性，患者下床活動后無頭痛，未行進一步檢查辦理出院。最終診斷：低顱壓綜合征；腦靜脈血栓形成。

2 討論

圖2 低顱壓患者視神經(jīng)鞘變化示意圖和超聲特點

自發(fā)性低顱壓綜合征（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是指無明確原因的情況下患者腦脊液壓力低于60 mm H2O，以體位性頭痛為特征的一組臨床癥候群[1]。SIH體位性頭痛可能隨著疾病的發(fā)展而減輕甚至消失，部分患者頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，這些特點使影像學(xué)檢查不典型的患者容易漏診、誤診。超聲測量視神經(jīng)鞘直徑越來越多應(yīng)用于高顱壓的評估，但超聲對于低顱壓患者的診斷價值研究較少，到目前為止僅限于個案報道及少數(shù)觀察性研究[2-3]。此病例初診考慮腦靜脈血栓所致的高顱壓，之后經(jīng)過超聲測量視神經(jīng)鞘發(fā)現(xiàn)并不符合高顱壓表現(xiàn)，反而符合低顱壓表現(xiàn)，經(jīng)腰穿后證實了低顱壓的診斷。

低顱壓綜合征常見于腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)等使腦脊液流出過多等情況，其中不明原因者稱為自發(fā)性低顱壓。德國神經(jīng)外科醫(yī)師Georges Schaltenbrand[4]最先于1938年描述該病。SIH比較罕見，病程幾周或幾個月不等，40歲為發(fā)病的高峰期，在西方國家發(fā)病率為2～5/10萬，其中男女比例為1∶2[5]。通常認為SIH是由隱源性腦脊液漏引起的，多發(fā)生于神經(jīng)根處，脊髓造影可證實漏口的存在。2013年，國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會通過了修訂后的SIH性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（表1）。SIH的典型表現(xiàn)為直立性頭痛，指在站立15 min內(nèi)出現(xiàn)頭痛或原有頭痛加重，癥狀在躺下15～30 min內(nèi)緩解。直立性頭痛常向枕部或枕骨下區(qū)域以及額部、顳部等區(qū)域放射，頭痛性質(zhì)多變。頭痛是由于腦脊液減少引起腦組織下垂，顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受牽拉或?qū)μ弁疵舾械娘B內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)代償性擴張引起。除頭痛外其他癥狀還包括頸部僵硬（腦膜刺激征）、惡心、嘔吐、聽覺障礙、視覺異常。極少數(shù)病例可出現(xiàn)帕金森綜合征、癡呆、垂體功能減退、意識水平下降甚至昏迷[7]。

表1 SIH性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會2013版）

腦脊液壓力≤60 mm H2O通常是SIH的典型改變，但顱內(nèi)壓正常并不能排除腦脊液漏。由于擴張的靜脈竇滲透性增高和腦脊液循環(huán)減少，腦脊液化驗可以正常，也可以表現(xiàn)紅細胞、白細胞和蛋白升高，其中白細胞升高以淋巴細胞為主，被認為是腦脊液漏的一種局部炎癥反應(yīng)，而蛋白與紅細胞的升高與腦膜血管擴張和腦膜撕裂有關(guān)[7]。

視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經(jīng)外面包繞著由腦膜延續(xù)而來的3層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下腔也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液是自由相通的。由于視神經(jīng)鞘具有可舒張性，顱內(nèi)壓和腦脊液壓力的變化會影響其容量和直徑（圖2）。研究者們認為視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）與顱內(nèi)壓有明確的相關(guān)性，利用高頻線陣探頭測量球后3 mm處視神經(jīng)鞘直徑，可以動態(tài)反映顱內(nèi)壓變化[8]。目前超聲對低顱壓患者的診斷價值研究較少，Jochen B?uerle等[2]通過對1例自發(fā)性低顱壓患者的視神經(jīng)鞘超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者超聲表現(xiàn)為視神經(jīng)鞘塌陷，直徑縮小，硬膜外血貼治療后患者癥狀消失，視神經(jīng)鞘寬度也恢復(fù)正常，說明超聲測量視神經(jīng)鞘直徑可以反映低顱壓患者的顱內(nèi)壓情況。Jens Fichtner等[3]對39例SIH患者分別測量仰臥位和直立位視神經(jīng)鞘直徑，發(fā)現(xiàn)具有典型體位性頭痛的患者體位改變后視神經(jīng)鞘寬度下降更為顯著[伴有體位性頭痛組（0.53±0.34）mm；無體位性頭痛組（0.05±0.41）mm；對照組（0.01±0.38）mm]。

該患者入院時臨床懷疑為顱壓增高，但超聲檢查視神經(jīng)鞘寬度3.1 mm（圖2），低于實驗室參考值（3.4580±0.2767）mm，故超聲醫(yī)師否定了高顱壓的判斷，懷疑該患者存在低顱壓，并進一步完善腦脊液實驗室檢查證實低顱壓診斷[9]。通過本例患者的診斷，考慮視神經(jīng)鞘超聲對于低顱壓患者存在以下價值：①對臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變不典型的患者進一步篩查及分層，篩選出需要行有創(chuàng)檢查的患者；②評估治療效果及判斷預(yù)后，避免反復(fù)腰椎穿刺導(dǎo)致腦脊液外漏加重低顱壓；③超聲測定視神經(jīng)鞘寬度是一種無創(chuàng)、實時、簡便的顱內(nèi)壓評估手段，有利于對SIH病理生理機制的深入研究。

頭部CT的優(yōu)勢是可以對患者進行快速評估，發(fā)現(xiàn)SIH患者的硬膜下積液、血腫及腦室縮小，但大多數(shù)報道SIH患者的頭顱CT是正常的。MRI是目前公認的診斷SIH首選的無創(chuàng)檢查方法，對SIH的診斷、療效評價和預(yù)后判斷具有重要價值，但仍有20%～30%的SIH患者的顱腦MRI檢查是正常的[10]。總結(jié)SIH的MRI特點為：①硬膜下積液（subdural fluid collections）；②硬腦膜強化（enhancement of pachymeninges）；③靜脈結(jié)構(gòu)充盈（engorgement of venous structures）；④垂體充血（pituitary hyperemia）；⑤腦下垂（sagging of the brain）。各首字母相連構(gòu)成單詞“SEEPS”，即SIH在顱腦MRI上的五聯(lián)征。MRI還可以檢測到靜脈竇內(nèi)的血栓從而診斷腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）。該患者頭顱MRI可見硬腦膜彌漫性增強、腦下垂及硬膜下積液，符合SIH的影像學(xué)改變。CT可見右側(cè)頂葉條狀高信號，核磁T2*序列顯示皮層靜脈呈管狀低信號，MRV顯示右側(cè)頂葉皮層靜脈缺如，提示患者存在皮層靜脈血栓。

CVT是由多種原因?qū)е碌哪X靜脈回流受阻的一組特殊腦血管病，其發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣。常見的病因包括血液高凝狀態(tài)、妊娠、感染、口服避孕藥、藥物濫用、頭部外傷等，SIH致腦靜脈血栓形成在臨床上比較少見，約占全部SIH患者的2%[11]。SIH引起CVT的機制可能為顱內(nèi)靜脈擴張導(dǎo)致血流速度減慢，血流瘀滯；腦組織下移使腦靜脈及靜脈竇的血管壁受到機械性牽拉，破壞原有管壁結(jié)構(gòu)；顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)重吸收腦脊液減少，進一步使靜脈系統(tǒng)血液黏滯度增高[12]。Wouter I.Schievink等[11]報道20例SIH患者并發(fā)CVT，其中8例（40%）喪失直立性頭痛的特點而變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛，部分患者出現(xiàn)新的癥狀和體征，如癇性發(fā)作、視盤水腫、偏癱、偏盲等表現(xiàn)，提示在SIH病程過程中出現(xiàn)新的癥狀和體征，有并發(fā)CVT的可能。本例患者最初發(fā)病具有典型體位性頭痛的特點，逐漸出現(xiàn)發(fā)作性左上肢麻木，提示SIH發(fā)生在前，是CVT的誘發(fā)因素?；颊呱瘷z查顯示抗β2-糖蛋白I抗體高于正常，該抗體已被證實是抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）相關(guān)性血栓和習(xí)慣性流產(chǎn)的致病因素，考慮抗β2-糖蛋白I抗體增高作為靜脈血栓的易患因素也促進了顱內(nèi)靜脈血栓形成。

總結(jié)該病例診療過程的經(jīng)驗：①SIH體位性頭痛的特征可能隨著疾病的發(fā)展而改變或被其他癥狀掩蓋，臨床更應(yīng)關(guān)注患者發(fā)病時的頭痛特點。②超聲檢查具有簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)、可操作性強的特點，超聲測量視神經(jīng)鞘直徑可以作為一項新的檢查方法，對臨床癥狀和影像學(xué)改變不典型的低顱壓患者進行初步篩查，同時還可以作為評估臨床治療效果和隨訪的工具。③SIH是引起CVT的少見病因，應(yīng)引起臨床重視，當(dāng)SIH患者頭痛性質(zhì)改變或出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征時，尤其要警惕并發(fā)CVT的可能。

致謝：本文圖2中的視神經(jīng)解剖示意圖由吉林大學(xué)第一醫(yī)院包立陽繪制，在此表示感謝！