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        基于社區(qū)人群的性別與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血關(guān)系的研究

        2019-03-08 06:38:30王宇張潤華姜勇于淼欣洪音王畇喬會昱韓永軍李東野趙錫海王擁軍劉改芬
        中國卒中雜志 2019年1期
        關(guān)鍵詞:研究

        王宇,張潤華,姜勇,于淼欣,洪音,王畇,喬會昱,韓永軍,李東野,趙錫海,,王擁軍,劉改芬

        頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂是導(dǎo)致缺血性腦血管事件的主要原因之一[1-3]。斑塊內(nèi)出血(intra-plaque hemorrhage,IPH)是不穩(wěn)定斑塊的主要特征之一,對頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的早期識別在卒中預(yù)防中具有重要意義[4-5]。既往已有學(xué)者對性別和頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的關(guān)系進(jìn)行了研究,但既往的研究主要集中在頸動脈高度狹窄的患者,而且以往對斑塊內(nèi)出血的判斷主要是基于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后的病理組織學(xué)檢查,難以避免外科人為因素造成的斑塊損傷[6-7]。相比之下,HR-MRI簡單易行,是目前最佳的無創(chuàng)性頸動脈粥樣硬化斑塊檢查手段[8]。本研究旨在社區(qū)人群中采用HR-MRI診斷頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血,探討斑塊內(nèi)出血的相關(guān)因素,為人群缺血性腦血管病早期預(yù)防策略的制定提供科學(xué)依據(jù)。

        1 研究對象和方法

        1.1 研究對象 本研究在清華大學(xué)社區(qū)招募研究對象,將2015年5月-2017年2月期間HR-MRI檢查發(fā)現(xiàn)有頸動脈粥樣硬化斑塊者納入本研究。所有研究對象均完成統(tǒng)一的調(diào)查問卷、基本體格檢查、血液生化檢測和HR-MRI檢查。本研究得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有研究對象均已簽署知情同意書。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡25~90歲;②完成HRMRI掃描且結(jié)果完整;③HR-MRI診斷頸動脈有動脈粥樣硬化斑塊形成;④簽署知情同意書。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①自述既往有卒中病史、嚴(yán)重心功能衰竭及肝腎功能不全、近期外科手術(shù)史、急慢性感染、惡性腫瘤等重大疾病患者;②有MRI檢查禁忌者;③幽閉恐懼癥及其他原因不能完成HR-MRI掃描的患者。

        1.4 臨床資料的收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員根據(jù)調(diào)查問卷面對面收集患者的基本信息,包括人口統(tǒng)計學(xué)信息(年齡、性別),自我報告的高血壓、糖尿病、血脂異常、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的既往病史以及吸煙與飲酒情況。吸煙的定義為現(xiàn)在吸煙,連續(xù)或累計吸煙6個月及以上者,飲酒定義為平均每月飲酒超過一次者。進(jìn)行體格檢查(血壓、腰圍、體重指數(shù))。體重指數(shù)的計算公式為:體重(kg)/身高(m2)。血液標(biāo)本在單一實(shí)驗室檢測空腹血糖、血脂(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白)、超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。由兩名影像學(xué)專業(yè)人員在一臺固定的儀器進(jìn)行HR-MRI檢查。采集靜脈血前均要求受試者空腹12 h以上。

        1.5 頸動脈粥樣硬化斑塊的掃描及結(jié)果判讀

        1.5.1 高分辨磁共振成像的掃描 本研究的影像學(xué)掃描采用3.0 T磁共振掃描儀(Achieva TX,Philips Healthcare)。使用定制36通道神經(jīng)血管線圈來接收信號,以受試者左側(cè)頸動脈或者狹窄側(cè)頸動脈分叉為中心進(jìn)行掃描。主要參數(shù)為:三維運(yùn)動敏感驅(qū)動平衡準(zhǔn)備的快速梯度回波序列(3D Motion Sensitized Driven Equilibrium prepared Rapid Gradient Echo,3D-MERGE):重復(fù)時間(time of repetition,TR)/回波時間(time of echo,TE):9.3/4.4 ms;反轉(zhuǎn)角度:11°;FOV:16 cm×16 cm×4 cm;分辨率為各向同性0.8 mm;掃描時間:4分2秒;3D非造影增強(qiáng)血管與斑塊內(nèi)出血同時成像(simultaneous non-contrast angiography and intraplaque hemorrhage,SNAP)序列:TR/TE:10/4.8 ms;反轉(zhuǎn)角度:11°;層厚:0.8 mm;FOV:16 cm×4 cm;分辨率:0.8 mm;掃描時間:約2分17秒。

        1.5.2 頸動脈高分辨磁共振成像結(jié)果判讀 由兩名具有5年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師采用盲法,分別獨(dú)立完成對所有顱外頸動脈粥樣硬化斑塊及斑塊內(nèi)出血的判讀,如意見不一致則會商確定。本研究中,動脈粥樣硬化斑塊的定義為管壁存在的偏心性管壁增厚病灶[9]。斑塊內(nèi)出血的定義為SNAP序列上斑塊內(nèi)信號強(qiáng)度高于同層肌肉信號強(qiáng)度的1.5倍[10]。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布采用不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。計量資料的兩組間差異比較采用秩和檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗。將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素Logistic回歸分析,分析校正危險因素后性別與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血之間的關(guān)系。應(yīng)用SAS 9.4(SAS Institute Inc,Cary,NC)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,采用雙側(cè)檢驗,P<0.05定義為有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 研究對象的基本特征 本研究共納入246例有頸動脈粥樣硬化斑塊的研究對象,男性105例(42.7%),平均年齡(64.8±11.5)歲,其中12例(4.88%)有斑塊內(nèi)出血,234例(95.12%)無斑塊內(nèi)出血。

        與無斑塊內(nèi)出血組相比,斑塊內(nèi)出血組男性較多(83.3%vs40.6%,P=0.004),高血壓病史(91.7%vs43.2%,P=0.001)和糖尿病病史(50.0%vs12.4%,P<0.001)的比例較高;血液檢測指標(biāo)中,空腹血糖[(6.30±1.63)mmol/Lvs(5.00±0.99)mmol/L,P<0.001]的水平較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

        男性和女性在吸煙、飲酒史、血脂異常史、收縮壓和舒張壓、腰圍、總膽固醇、高密度脂蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白的水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與女性相比,男性吸煙(35.2%vs2.84%,P<0.001)、飲酒(55.2%vs30.5%,P<0.001)的比例更高,收縮壓、舒張壓的水平更高,腰圍較大,總膽固醇和高密度脂蛋白水平較高、超敏C反應(yīng)蛋白的水平較低,上述差異均有統(tǒng)計學(xué)以意義(表2)。

        表1 無頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血組與斑塊內(nèi)出血組的基本特征比較

        2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的危險因素 單因素分析結(jié)果顯示,男性(OR7.32,95%CI1.57~34.14,P=0.011)、高血壓病史(OR14.49,95%CI1.84~114.04,P=0.011)、糖尿病病史(OR7.07,95%CI2.14~23.39,P=0.001)、較高的空腹血糖(OR1.82,95%CI1.29~2.55,P<0.001)與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血相關(guān)(表3)。

        多因素Logistic回歸分析顯示男性是頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素(OR7.68,95%CI1.10~53.81,P=0.040)(表4)。

        3 討論

        本研究發(fā)現(xiàn)在社區(qū)人群中,性別和HR-MRI診斷的頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血具有相關(guān)性。男性發(fā)生頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的風(fēng)險較高。

        表2 男性和女性基本特征比較

        目前,已有學(xué)者對頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的性別差異進(jìn)行了研究。Joyce E.P.Vrijenhoek等[11]進(jìn)行了一項包括1422例頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者的前瞻性隊列研究,對切除的頸動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行組織學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)男性斑塊內(nèi)出血的患病率顯著高于女性(67%vs54%,P<0.001),而且斑塊內(nèi)出血與男性的心血管不良預(yù)后顯著相關(guān),但與女性患者的心血管不良預(yù)后無關(guān)。Navneet Singh等[12]對906例頸動脈狹窄<50%的患者進(jìn)行HR-MRI檢查后也發(fā)現(xiàn)男性斑塊內(nèi)出血的患病率顯著高于女性,研究者考慮原因可能與性激素的變化有關(guān)。

        表3 頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血危險因素的單因素分析

        表4 男性與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的多因素分析

        動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血可以加速動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展,加重斑塊的不穩(wěn)定性,與繼發(fā)的腦血管事件獨(dú)立相關(guān)[11]。既往也有學(xué)者對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的性別差異進(jìn)行了研究。Carina Wendorff等[6]收集了465例無癥狀性頸動脈高度狹窄患者的頸動脈粥樣硬化斑塊,通過病理學(xué)檢查確定斑塊的穩(wěn)定性,發(fā)現(xiàn)與女性相比,男性患者更容易出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊(OR1.562,95%CI1.020~2.394)。頸動脈HR-MRI可以觀察到體內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部成分,并已證明與組織學(xué)具有良好的一致性[13]。Hideki Ota等[7]入組了131例經(jīng)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄≥50%的無癥狀性頸動脈狹窄的患者,發(fā)現(xiàn)男性患者的高風(fēng)險斑塊更為顯著,薄/破裂的纖維帽、更大體積的脂質(zhì)壞死核心和斑塊內(nèi)出血更為常見[14]。這與本研究結(jié)果基本一致。這些研究結(jié)果在一定程度上也有助于解釋既往研究報道卒中發(fā)生的性別差異[15]。

        本研究利用HR-MRI對動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行成像,研究結(jié)果表明與女性相比,男性發(fā)生斑塊內(nèi)出血的危險性更高,和既往利用病理學(xué)檢查探討性別與動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的結(jié)果一致,在一定程度上解釋了卒中發(fā)生風(fēng)險的性別差異。此外,了解斑塊內(nèi)出血及斑塊穩(wěn)定性的性別差異,有助于根據(jù)無創(chuàng)性斑塊成像對斑塊進(jìn)行性別特異性的風(fēng)險程度的分層,以及未來在臨床上針對性別制定卒中預(yù)防和治療措施。

        產(chǎn)生動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血性別差異的具體機(jī)制尚不明確,考慮產(chǎn)生的原因可能包括以下幾個方面:①內(nèi)源性性激素水平的差異:既往研究提示,隨著年齡的增長,男性體內(nèi)睪酮水平逐漸下降,可以加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展。J.Svartberg等[16]和Véronique Soisson等[17]發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性性激素睪酮與基于對頸動脈內(nèi)中膜測量的早期動脈粥樣硬化負(fù)相關(guān)。此外,雌激素在保護(hù)動脈粥樣硬化方面具有性別差異[18]。②斑塊表型的性別差異:Willem E.Hellings等[19]的研究提示女性的頸動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應(yīng)較少、斑塊更加穩(wěn)定。此外,有研究顯示雌激素也可以減輕炎癥反應(yīng),一定程度上能起到穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的作用。③致病途徑的差異:不同性別可能存在不同的途徑導(dǎo)致疾病進(jìn)展。Ian C.Campbell等[20]認(rèn)為女性更容易表現(xiàn)為淺表性侵蝕斑塊,通過內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和組織因子的激活導(dǎo)致血栓性病變的產(chǎn)生。

        本研究的優(yōu)勢主要包括以下幾個方面:①本研究主要是在社區(qū)人群中進(jìn)行,不同于既往研究的人群主要集中在頸動脈狹窄的患者;②本研究采用3.0 T HR-MRI技術(shù),可以準(zhǔn)確地對頸動脈粥樣硬化斑塊的負(fù)荷和成分進(jìn)行定性、定量的分析,全面地識別斑塊內(nèi)出血的組織學(xué)特征。本研究也存在一定的局限性。首先,本研究僅是橫斷面研究,只能探討性別與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的相關(guān)性,仍需要前瞻性的研究進(jìn)一步對動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的發(fā)病機(jī)制的探討。此外,樣本量較小也是本研究的不足之處,有待進(jìn)一步更大樣本量的研究。

        【點(diǎn)睛】本研究在社區(qū)人群中探討了性別和高分辨率磁共振診斷的頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血的關(guān)系,結(jié)果提示男性是顱外頸動脈斑塊內(nèi)出血的獨(dú)立危險因素。

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