趙敏，李順，王猛猛，徐格林

在全球范圍內(nèi)，卒中是人類死亡的第二大原因，每年約有670萬人死于卒中，占總死亡人數(shù)的11.9%[1]。缺血性卒中占所有卒中病例的80%～90%，動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中最主要的病因[2-3]。左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）及左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）可以獨(dú)立于其他傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。LVM與LVMI是用來確定及診斷左心室肥厚的心臟超聲檢查指標(biāo)，其中LVMI是通過校正LVM來消除人群因性別與BMI產(chǎn)生的偏移后的指標(biāo)[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)LVM、LVMI與發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)并且與高血壓患者的死亡率相關(guān)[6-7]。一項(xiàng)針對(duì)非洲裔美國(guó)人群的大型研究發(fā)現(xiàn)，LVM及LVMI是獨(dú)立于傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的缺血性卒中的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。在大樣本人群研究中發(fā)現(xiàn)，LVM及LVMI與卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性不受血壓影響，降低LVM及LVMI可逆轉(zhuǎn)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前關(guān)于LVM及LVMI與腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度的相關(guān)性研究尚未見報(bào)道。本研究旨在探究LVM及LVMI與腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的相關(guān)性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是回顧性研究，納入東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院南京卒中登記系統(tǒng)中2017年1-10月入院的缺血性卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②發(fā)病2周內(nèi)的缺血性卒中患者，包括由大血管狹窄或閉塞引起的缺血性卒中、腔隙性梗死、多發(fā)性缺血性卒中及TIA患者；③經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化；④進(jìn)行了心臟超聲檢查，并有LVM和LVMI指標(biāo)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行DSA造影檢查者；②同時(shí)合并顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄；③腦血管畸形、動(dòng)脈夾層；④血管炎；⑤心源性卒中；⑥靜脈性卒中。

1.2 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡等一般資料；收集病歷中記載的患者的血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等[10]?；颊呷朐?4 h內(nèi)采集空腹靜脈血樣，使用Sysmex CHEMIX-180全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量總膽固醇、三酰甘油等生化指標(biāo)。

1.3 LVMI測(cè)定 對(duì)入組患者實(shí)施經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。測(cè)量的指標(biāo)包括左室舒張末期直徑、室間隔厚度和舒張末期左心室后壁厚度。測(cè)量方法參考美國(guó)超聲心電圖學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[11]。根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的簡(jiǎn)化方程，對(duì)LVM進(jìn)行校正得到LVMI，計(jì)算公式為：LVMI=LVM/身高（m）2.7[12-13]。

1.4 血管狹窄程度測(cè)定 遵循知情同意和獲益的原則，征得患者及其家屬同意后進(jìn)行DSA檢查。目前，頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)方法參照北美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì)狹窄率計(jì)算公式：動(dòng)脈狹窄率=[（狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑-頸動(dòng)脈最窄處直徑）/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑）]×100%[14]。根據(jù)巴塞羅那無癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究的分組設(shè)計(jì)，將患者分為顱外動(dòng)脈狹窄組和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄組，每一組進(jìn)一步分為動(dòng)脈輕度狹窄組和中重度狹窄組。動(dòng)脈狹窄率＜50%為輕度狹窄，狹窄率≥50%為中重度狹窄[15]。

在進(jìn)行LVMI與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率間的相關(guān)分析時(shí)，以顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄程度最嚴(yán)重的部分計(jì)算該患者腦動(dòng)脈狹窄率。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異設(shè)置為P＜0.05。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，采用表示，分類變量用頻數(shù)和百分比表示。兩組間比較連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)?；颊吣X動(dòng)脈狹窄率與LVMI兩連續(xù)變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。采用二元回歸分析，對(duì)顱外組和顱內(nèi)組分別進(jìn)行回歸分析，單變量分析中P＜0.05的因素納入模型，分析動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共入組169例缺血性卒中患者。其中85例（50.3%）有顱外動(dòng)脈狹窄，年齡范圍為18～84歲，平均（60.6±13.3）歲，其中64例（75.3%）為男性。84例（49.7%）患者有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，年齡范圍為23～78歲，平均（56.2±13.0）歲，其中為52例（63.1%）為男性。

2.2 顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄單因素分析 在顱外動(dòng)脈狹窄的患者中，與輕度狹窄患者相比，中重度狹窄者年齡較大[（64.3±12.4）歲vs（56.0±13.2）歲，P=0.001]，患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病較多（27.7%vs7.9%，P=0.020），中重度狹窄者有較高的LVM[（179.1±39.2）gvs（148.5±33.6）g，P＜0.001]，LVMI也高于輕度狹窄組[（43.6±10.3）g/m2.7vs（36.6±7.2）g/m2.7，P＜0.001]（表1）。

在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者中，與輕度狹窄患者相比，中重度狹窄者的LV M 較高[（184.5±66.0）gvs（147.5±34.4）g，P＜0.0 0 1]，LV M I 也高于輕 度狹窄患者[（46.1±13.6）g/m2.7vs（36.5±7.2）g/m2.7，P＜0.001]（表2）。

2.3 相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明LVMI與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄率呈正相關(guān)（r=0.553，P＜0.001）。

表1 影響顱外動(dòng)脈狹窄的因素

表2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的因素

2.4 多因素分析 二元回歸分析發(fā)現(xiàn)LVMI和年齡是顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種多因素、進(jìn)行性的全身性疾病。雖然顱外和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中涉及相似的血管危險(xiǎn)因素和分子通路，但顱外動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈之間的血流動(dòng)力學(xué)、組織學(xué)特征的差異可能導(dǎo)致對(duì)同樣有害刺激的不同反應(yīng)。傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、高血壓、糖尿病等對(duì)顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化的影響也有所不同[16]。為明確顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)顱外、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化分別進(jìn)行分析。

本研究中的相關(guān)性分析結(jié)果提示LVMI與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄率呈正相關(guān)，意味著LVMI越高腦動(dòng)脈狹窄率越高。弗雷明漢研究已經(jīng)證實(shí)LVMI是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此后有研究也顯示LVMI增加可導(dǎo)致心房顫動(dòng)及其他心律失常事件發(fā)生，進(jìn)而引起缺血性卒中事件發(fā)生[17]。此前已有研究發(fā)現(xiàn)LVMI與主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在相關(guān)性[18-19]。在高血壓、肥胖、老齡人群中，LVMI會(huì)顯著增高，而這些因素又是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，因此，共同的危險(xiǎn)因素可能是LVMI與顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化二者存在關(guān)聯(lián)的原因之一[20-21]。有研究顯示，左心室肥厚與無癥狀性腦血管損傷如腔隙性梗死、腦白質(zhì)病變相關(guān)，這些研究結(jié)果反映了LVMI對(duì)大腦微血管的損害[22]。同時(shí)LVMI反映了高血壓狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間，高血壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)靶器官及血管內(nèi)皮造成的危害越大[22]。與周圍血壓相比，中心動(dòng)脈壓升高是動(dòng)脈粥樣硬化更敏感的危險(xiǎn)因素[23]。在一項(xiàng)健康無高血壓非洲裔美國(guó)青少年調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，高LVMI人群會(huì)有更高的中心動(dòng)脈壓和外周血壓[24]。更高的外周血壓、中心動(dòng)脈壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。

表3 多因素回歸分析：顱外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

許多靶器官與動(dòng)脈粥樣硬化的研究中提示LVMI與腦動(dòng)脈粥樣硬化可能有關(guān)。慢性腎臟病是心血管動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，它可以反映心血管疾病的嚴(yán)重程度[25]。而在一項(xiàng)大型社區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病與高LVMI相關(guān)，在慢性腎臟病和LVMI呈陽(yáng)性聯(lián)系的背后有幾個(gè)看似合理的機(jī)制，比如容積超載、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、貧血和尿毒癥等的影響。不論何種機(jī)制，這二者之間的聯(lián)系提示LVMI與腦動(dòng)脈粥樣硬化可能存在聯(lián)系[26]。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到在LV M I 增長(zhǎng)過程中，體內(nèi)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）濃度也會(huì)增長(zhǎng)[27]。在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的分子機(jī)制上，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通過參與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的一系列信號(hào)通路，影響血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[28]。另外，在LVMI增長(zhǎng)的過程中，體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）會(huì)被過度激活，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[29]。

在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度危險(xiǎn)因素分析中，糖尿病、膽固醇、三酰甘油等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素在單因素分析中沒有顯示出陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值，原因是因?yàn)榈谝粯颖緮?shù)量偏小，第二是在分析膽固醇、三酰甘油時(shí)，因?yàn)檠芯咳巳旱奶厥?，較多患者在服用降脂藥，這可能是膽固醇、三酰甘油失去預(yù)測(cè)價(jià)值的主要原因。

本研究納入的所有患者都進(jìn)行了腦血管DSA檢查，更精確地評(píng)價(jià)腦血管的狹窄程度，其次超聲心動(dòng)圖對(duì)左室質(zhì)量的估計(jì)比心電圖的估計(jì)更具有敏感性和特異性。本研究還存在一定的局限性。首先，本研究納入對(duì)象局限于急性缺血性卒中患者，病例數(shù)較少，且為回顧性研究，結(jié)果可能存在偏移。下一步需要前瞻性、更大規(guī)模的研究以及長(zhǎng)期的隨訪來分析LVMI與腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度的關(guān)系。

【點(diǎn)睛】本研究通過對(duì)急性缺血性卒中患者資料的回顧性分析顯示，左心室質(zhì)量和左心室質(zhì)量指數(shù)與缺血性卒中患者顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄均有相關(guān)性。