陳慧敏， 賈洪峰， 呂凌焰， 賈耀輝

三二○一醫(yī)院神經(jīng)外科(陜西漢中 723000)

老年人群股骨頭缺血性壞死、類風濕性關節(jié)炎等疾病的發(fā)生率較高，這些疾病容易導致患者中重度疼痛和肢體功能障礙[1]，髖關節(jié)置換術可以重建髖關節(jié)功能并且療效確切[2]。但髖關節(jié)置換術作為一種大型手術，會刺激機體釋放大量炎性物質(zhì)，使痛覺敏感化，導致劇烈疼痛，造成多數(shù)患者失眠，對早期功能鍛煉和預后極為不利[3-4]。而且，該手術會對患者的免疫功能產(chǎn)生負面影響，妨礙切口愈合和疾病預后，并會對凝血系統(tǒng)造成很大影響，增加下肢深靜脈血栓(DVT)形成風險[5-6]。近年來，超前鎮(zhèn)痛在手術中應用逐漸推廣，如何從麻醉學和鎮(zhèn)痛藥物治療方案優(yōu)化的角度保證鎮(zhèn)痛效果的同時，改善患者術后機體炎性應激、免疫功能及凝血功能是臨床上值得探討的課題[7]。髖關節(jié)置換術患者疼痛程度較重、機制復雜，單一鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果往往不理想，存在不同程度的鎮(zhèn)痛不全[8]。右美托咪定和氟比洛芬酯是療效較好的鎮(zhèn)痛藥物，藥理作用和靶標不同，具有良好的協(xié)同藥效基礎，但是尚未見該超前鎮(zhèn)痛方案應用于老年髖關節(jié)置換術中的的文獻報道。本研究以此為切入點，采用右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛方案應用于老年髖關節(jié)置換術患者中，不但取得良好的鎮(zhèn)痛效果，并改善了睡眠質(zhì)量，減輕了炎性反應及對免疫功能影響，而且有效改善了凝血功能，減少了下肢DVT發(fā)生。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月于我院接受治療的90例老年髖關節(jié)置換術患者作為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組45例和觀察組45例。所有患者均接受髖關節(jié)置換術治療，年齡≥60歲，排除存在手術禁忌證、合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、近3個月服用抗血小板聚集、抗凝藥物、存在右美托咪定、氟比洛芬酯應用禁忌證、嚴重心肺、肝腎功能不全等患者。對照組與觀察組性別、年齡及病因等基線資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 治療方法 麻醉方案：所有患者均接受髖關節(jié)置換術治療?；颊哌M入手術室后，按照常規(guī)程序進行心電圖、血壓、氧飽和度并建立靜脈通道。麻醉誘導方案：芬太尼4 μg/kg+咪達唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。麻醉誘導后進行氣管插管操作并接麻醉劑維持麻醉：瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)+順式阿曲庫胺1.5 μg/(kg·min)+丙泊酚5 mg/(kg·h)。術畢均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg配置生理鹽水100 mL，舒芬太尼首次負荷量為0.1 μg/kg，一次追加劑量為1 mL，鎖定時間設置為15 min。

超前鎮(zhèn)痛方案：超前鎮(zhèn)痛方案均在麻醉誘導前20 min給藥。對照組給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，給藥方案：氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈注射。觀察組給予右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，給藥方案：右美托咪定0.6 μg/kg靜脈泵入，持續(xù)至手術結(jié)束，氟比洛芬酯給藥方案同對照組。

1.2.2 觀察指標 術后72 h，采用視覺模擬評分(visual analogue sacle，VAS)評價疼痛程度，分值越高，疼痛越嚴重，并進行組間比較。采用匹茨堡睡眠指數(shù)(PQSI)評分評定睡眠質(zhì)量，該評分包括18個條目，7個項目，每個項目0～3分，總分范圍0～21分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差，并進行組間比較。術前及術后24 h，抽取患者靜脈血，檢測比較組間炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin 6，IL-6)和白細胞介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)。采用流式細胞術直接免疫熒光標記技術測定 CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞百分比，計算CD4+/CD8+比值，并進行組間比較。并檢測比較組間凝血功能指標水平，包括凝血酶原時間 (prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)。觀察病情，比較術后3周內(nèi)下肢DVT發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術后VAS評分、 PSQI評分比較 術后72 h，與對照組相比，觀察組VAS評分、PSQI評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

項目例數(shù)VAS評分PSQI評分對照組453.08±0.479.43±1.02觀察組452.51±0.407.88±0.95t值6.207.46P值0.000.00

2.2 炎性因子水平比較 與對照組相比，觀察組術后24 h TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別 例數(shù)時間TNF-αIL-6IL-1β對照組45術前14.26±2.3546.22±6.587.23±1.16術后24 h26.38±4.13?61.46±8.15?9.64±1.68?觀察組45術前14.52±2.4746.59±6.647.47±1.21術后24 h18.41±2.52?△52.18±7.53?△8.35±1.56?△

*與本組術前比較P<0.05；△與對照組比較P<0.05

2.3 免疫功能指標水平比較 術后24 h，與對照組相比，觀察組CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而CD8+水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

組別 例數(shù)時間CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+對照組45術前35.9±4.528.2±4.81.42±0.25術后24 h27.8±3.2?29.3±4.61.03±0.14?觀察組45術前36.3±4.729.6±5.11.44±0.27術后24 h31.2±2.9?△30.2±5.31.30±0.16?△

*與本組術前比較P<0.05；△與對照組比較P<0.05

2.4 凝血功能指標比較 與對照組相比，觀察組術后24 h PT、TT、APTT水平升高，F(xiàn)IB水平降低(P<0.05)。見表5。

組別 例數(shù)時間PT(s)TT(s)APTT(s)FIB(g/L)對照組45術前11.03±1.3510.89±1.6427.13±5.222.02±0.36術后24 h8.56±1.12?8.01±1.05?23.17±3.45?2.79±0.46?觀察組45術前11.26±1.4211.32±1.7528.58±5.462.15±0.40術后24 h10.14±1.36?△9.43±0.95?△25.29±3.18?△2.58±0.44?△

*與本組術前比較P<0.05；△與對照組比較P<0.05

2.5 下肢DVT發(fā)生率比較 術后，觀察3周，對照組11例(24.4%)發(fā)生下肢DVT，觀察組4例(8.9%)發(fā)生下肢DVT，與對照組相比，觀察組下肢DVT發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義(2=3.92，P=0.04)。

3 討論

髖關節(jié)置換術已經(jīng)成為股骨頭缺血性壞死、類風濕性關節(jié)炎等疾病的重要治療手段，在緩解疼痛、矯正畸形、恢復及改善關節(jié)運動功能方面療效確切[8]。但是，該手術是一種強烈的應激源，炎性反應強烈，手術創(chuàng)傷大，術后疼痛，影響睡眠，且對機體免疫功能和凝血功能會造成一定影響，多種因素共同作用，對疾病預后不利[9]。因此，如何減少髖關節(jié)置換術后對機體的不利影響一直是臨床上值得探討的課題。

髖關節(jié)置換術后，炎性反應及致痛物質(zhì)的釋放將導致?lián)p傷區(qū)的疼痛閾值降低、疼痛感增強，影響術后的早期功能鍛煉，部分患者甚至會轉(zhuǎn)化為慢性疼痛而影響關節(jié)功能的恢復[10]。因此，圍手術期良好的鎮(zhèn)痛具有重要意義。近年來，超前鎮(zhèn)痛逐漸在骨科大型手術中應用，是在圍手術期早期應用鎮(zhèn)痛藥物防止外周和中樞神經(jīng)敏感化而減輕疼痛程度的鎮(zhèn)痛理念[11]。氟比洛芬酯屬于一種非甾體抗炎藥，具有靶向鎮(zhèn)痛作用，主要通過抑制前列腺素而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。然而，髖關節(jié)置換術患者疼痛機制復雜，包含有創(chuàng)傷性疼痛、神經(jīng)性疼痛、炎性疼痛、心因性疼痛等多種機制，單一藥物鎮(zhèn)痛作用往往效果有限。研究顯示，70%的手術患者存在不同程度的術后鎮(zhèn)痛不全，多藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛成為新的趨勢[13]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于腦干藍斑核內(nèi)α2受體抑制神經(jīng)元放電達到鎮(zhèn)痛效果[14]。但關于右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛在老年髖關節(jié)置換術患者中應用的研究較少。本研究中，與單用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組相比，聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛組老年髖關節(jié)置換術患者術后72 h時VAS評分和PSQI評分明顯降低，結(jié)果表明該聯(lián)合藥物方案超前鎮(zhèn)痛能夠有效減輕老年髖關節(jié)置換術患者疼痛，而睡眠質(zhì)量也將隨著疼痛的減輕而得到改善。

手術是一種強烈應激源，對于老年髖關節(jié)置換術術后患者，其TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平明顯升高，將啟動凝血瀑布級反應，給機體帶來炎性損傷，并促進血栓形成，增加下肢DVT風險，對預后不利[15]。目前雖然大部分研究均表明麻醉藥物對免疫功能的影響是暫時、可逆的，但是麻醉藥物對機體的影響仍然不能忽視[16]。與青年人群相比，老年人群多存在免疫功能低下，在手術及麻醉藥物影響下，患者常存在術后免疫功能下降現(xiàn)象，影響術后康復及預后[17]。T淋巴細胞是機體重要的免疫調(diào)節(jié)細胞，其中CD4+/CD8+水平降低是預后不良的重要標志[18]。因此，減輕炎性反應及減少對機體免疫功能影響對老年髖關節(jié)置換術后康復均有積極意義。本研究中，與單用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組相比，聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛組老年髖關節(jié)置換術患者術后24 h TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平降低，CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標水平升高(P<0.05)，而CD8+水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結(jié)果表明該聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方案能夠減輕機體炎性反應，并對機體免疫功能影響較小。

研究顯示[19]，髖關節(jié)置換術后，患者靜脈血淤滯、血小板聚集，反映凝血功能的PT、TT、APTT、FIB等多項指標發(fā)生變化，血液呈高凝狀態(tài)，促進DVT的發(fā)生。而一旦發(fā)生下肢DVT，輕則影響患者肢體運動功能，嚴重者會并發(fā)肺栓塞而危及患者生命[20-21]。因此，改善凝血功能是老年髖關節(jié)置換術治療關注的一個重要問題。本研究中，與單用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組相比，聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛組老年髖關節(jié)置換術患者術后24 h反映凝血功能的PT、TT、APTT指標水平升高，F(xiàn)IB水平降低，術后3周的下肢DVT發(fā)生率降低，結(jié)果表明聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛能夠有效改善患者凝血功能，減少手術對凝血功能的不利影響，并降低下肢DVT發(fā)生率，這主要與該藥物減輕應激反應避免血液處于高凝狀態(tài)的作用有關。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛在老年髖關節(jié)置換術中應用效果良好，能夠顯著鎮(zhèn)痛和改善睡眠質(zhì)量，減輕炎性反應及對免疫功能影響，而且能夠改善凝血功能，減少下肢DVT發(fā)生，臨床上值得應用。