羅青， 郭黎紅， 陳偉萍， 江錦雄， 肖清華

1廣州市第十二人民醫(yī)院(廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院)超聲科(廣東廣州510620)； 2廣東省第二中醫(yī)院超聲科(廣東廣州 510120)

頸部腫大淋巴結(jié)為臨床較常見的一種體征，導(dǎo)致其發(fā)生的病因較多，如淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等，在臨床中往往需采取有效的檢查方法明確其良惡性性質(zhì)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師作下一步的治療[1]。病理活檢是頸部腫大淋巴結(jié)鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于頸部血管、神經(jīng)較多且密集，其操作要求較高且可重復(fù)性不高，難以應(yīng)用于早期鑒別診斷中[2]。近年，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超微血流顯像(SMI)技術(shù)以及超聲彈性成像技術(shù)在頸部腫塊性質(zhì)鑒別診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。SMI技術(shù)主要用于反映病變組織的血流供應(yīng)情況，而超聲彈性成像技術(shù)則可客觀反映不同生物組織的彈性特征，兩者工作原理不同，其診斷效果也不盡相同[3-4]?，F(xiàn)為探究SMI聯(lián)合聲觸診成像定量(VTIQ)超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于頸部腫大淋巴結(jié)性質(zhì)判斷中的可行性及其臨床意義，本研究特選擇到我院就診51例(54枚)頸部淺表淋巴結(jié)腫大患者展開研究，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年4月到我院就診51例(54枚)頸部淺表淋巴結(jié)腫大患者為研究對(duì)象，其中有男27例，女24例；年齡22～59歲，平均(40.62±5.11)歲，納入研究的患者均自愿進(jìn)行常規(guī)二維超聲、SMI技術(shù)以及VTIQ超聲彈性成像技術(shù)檢查，檢查前未曾接受治療或穿刺活檢手術(shù)，而且在進(jìn)行超聲檢查過程中每例患者均為其尋找≥1枚便于取材活檢的淋巴結(jié)并做好標(biāo)記。

1.2 方法 選用西門子ACUSON S3000及東芝Aplio400彩色超聲診斷儀，探頭頻率范圍4～9 MHz。具體操作為：受檢者取平臥位，并在其肩部下放置一軟枕以使頸部充分暴露，檢查一側(cè)頸部時(shí)頭偏對(duì)側(cè)。醫(yī)師根據(jù)頸部淋巴結(jié)的分組順序進(jìn)行常規(guī)的縱切、橫切、斜切掃查，即從下頜體下方開始掃查，下頜下、頦下淋巴結(jié)—腮腺淋巴結(jié)—頸上、頸中、頸下淋巴結(jié)—鎖骨上淋巴結(jié)—頸后三角淋巴結(jié)。在掃查過程中一旦發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié)，則先進(jìn)行二維超聲掃描確定病灶位置、形態(tài)大小、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲等情況。然后，切換至SMI模式，檢查腫大淋巴結(jié)的血供分布類型。隨后啟動(dòng)VTIQ成像模式，仔細(xì)觀察VTIQ質(zhì)量及速度模式圖，當(dāng)VTIQ質(zhì)量模式顯示為均勻綠色時(shí)，表示質(zhì)量良好。然后進(jìn)入速度模式，在同一幀速度圖上不同區(qū)域測(cè)量7組SWV值，計(jì)算平均值并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，找尋最佳的SWV診斷截?cái)嘀怠?/p>

1.3 血流顯像技術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]該技術(shù)主要顯示淋巴結(jié)的血供情況，可分為：(1)邊緣型：血流信號(hào)主要呈樹枝狀、條索狀分布在淋巴結(jié)的周邊；(2)淋巴門型：血流信號(hào)以樹枝狀分布在淋巴門主干血管中，并向外散射；(3)中央型：血流信號(hào)以條索狀或點(diǎn)狀分布在淋巴結(jié)中央，且可見淋巴門部血流分布不連續(xù)；(4)混合型：含有上述2種或以上血流信號(hào)特征。其中，邊緣型、混合型多見于惡性腫大淋巴結(jié)；淋巴門型則見于良性腫大淋巴結(jié)；中央型在良、惡性淋巴結(jié)中皆可見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，其中，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)的形式表示，用2檢驗(yàn)；而計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，用t檢驗(yàn)，并使用ROC曲線分析3種檢測(cè)方法的診斷效果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合檢查時(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn)參照表1。

表1 SMI與VTIQ聯(lián)合判定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 54枚頸部淋巴結(jié)經(jīng)病理檢查證實(shí)良性病變38例(39枚淋巴結(jié))，其中6枚結(jié)核，33枚反應(yīng)性增生。惡性病變13例(15枚淋巴結(jié))，其中4枚鼻咽癌轉(zhuǎn)移，1枚肺癌轉(zhuǎn)移，4枚甲狀腺癌轉(zhuǎn)移，2枚胃癌轉(zhuǎn)移，4枚惡性淋巴瘤。

2.2 SMI技術(shù)、VTIQ技術(shù)單一以及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果分析 SMI顯示為邊緣型及混合型血供時(shí)，判定為惡性(圖1)；SMI顯示為淋巴門型血供判定為良性(圖2)；SMI顯示為中央型血供判定為可疑惡性；SMI技術(shù)鑒別診斷淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確率為66.67%，對(duì)惡性淋巴結(jié)診斷的敏感度和特異度分別為53.33%、71.79%；VTIQ技術(shù)鑒別診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的SWV截?cái)嘀禐?.708 m/s，SWV平均值>2.708 m/s時(shí)判為惡性(圖3)，SWV平均值<2.708 m/s時(shí)判為良性(圖4)，準(zhǔn)確率為75.93%，對(duì)惡性淋巴結(jié)診斷的敏感度為66.67%，特異度79.49%。

聯(lián)合檢測(cè)判定的準(zhǔn)確率為94.44%，對(duì)惡性淋巴結(jié)診斷的敏感度為93.33%、特異度94.87%，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確率均明顯高于單一項(xiàng)目檢測(cè)(P<0.05)。見表2～3。

2.3 SMI技術(shù)、VTIQ技術(shù)以及兩者結(jié)合診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC曲線比較 SMI技術(shù)的ROC曲線下面積為0.638，診斷準(zhǔn)確率較差；VTIQ的ROC曲線下面積為0.705；兩者聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積為0.928，診斷準(zhǔn)確率較高，見表4、圖5。

圖1 血供顯示為邊緣型頸部惡性淋巴瘤SMI圖

圖2 血供顯示為淋巴門型頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生SMI圖

淋巴結(jié)區(qū)以淡綠色為主，表示彈性好質(zhì)地較軟，取7個(gè)感興趣點(diǎn)測(cè)SWV值，測(cè)值分別為2.58、2.62、2.31、2.67、2.63、2.86、2.80 m/s，SWV平均測(cè)值<2.708 m/s

圖3頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生VTIQ速度圖

淋巴結(jié)區(qū)紅黃相間，表示彈性差質(zhì)地較硬，取7個(gè)感興趣點(diǎn)測(cè)SWV值，測(cè)值分別為3.52、3.12、2.90、2.53、4.56、3.02、5.25 m/s，平均值>2.708 m/s

圖4 頸部惡性淋巴結(jié)VTIQ速度圖

表3 單一檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的診斷效果比較 %

表4 3種檢測(cè)方法診斷頸部腫大淋巴結(jié)的ROC曲線比較

圖5 SMI技術(shù)、VTIQ技術(shù)以及兩者聯(lián)合診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC曲線

3 討論

頸部淋巴結(jié)腫大在臨床中極為常見，原因多樣復(fù)雜，頸部腫大淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確鑒別，對(duì)臨床采取何種治療方式有重要的參考價(jià)值。既往二維超聲一般根據(jù)淋巴結(jié)的形態(tài)，邊緣，長(zhǎng)短徑比值，內(nèi)部回聲判斷淋巴結(jié)的良惡性。本研究在二維診斷基礎(chǔ)上分別疊加SMI技術(shù)及VTIQ彈性成像方法，對(duì)比兩者的診斷效能。

SMI技術(shù)是一種新型的彩色血流成像技術(shù)，其利用獨(dú)特的處理方法充分抑制噪聲，去除呼吸等造成的運(yùn)動(dòng)偽像，將低速血流信號(hào)智能化清晰凸顯出來。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，超微血流顯像技術(shù)對(duì)低流速、低流量血流檢測(cè)的敏感度高，可以清晰顯示淋巴結(jié)內(nèi)低速血流的分布和走向，從而更準(zhǔn)確地分型。本研究顯示，應(yīng)用SMI技術(shù)鑒別診斷頸部淋巴結(jié)良惡性的準(zhǔn)確率為66.67%，對(duì)惡性淋巴結(jié)診斷的敏感度為53.33%，特異度為71.79%，ROC曲線下面積為0.638(P>0.05)。提示單純應(yīng)用SMI技術(shù)鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)效果欠佳。究其原因一方面可能是由于病灶血管走行彎曲，同一平面難以完整顯示血管的分布形態(tài)，導(dǎo)致分型判斷失誤。另一方面是良、惡性淋巴結(jié)血供類型有重疊，且早期的惡性淋巴結(jié)血流分布改變不典型而導(dǎo)致分型錯(cuò)誤，例如其中1例淋巴結(jié)核即因中央干酪樣壞死，血管結(jié)構(gòu)破壞呈周邊型血供而誤診，3例早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因淋巴門結(jié)構(gòu)未被破壞呈淋巴門型血供而誤診。再加上淋巴結(jié)血供分型無量化標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠醫(yī)師的主觀判斷，故存在較高漏診、誤診率。

VTIQ技術(shù)是一項(xiàng)最新的彈性成像技術(shù)，其通過聲脈沖輻射力使組織產(chǎn)生橫向振動(dòng)，利用剪切波相鄰波峰時(shí)間差及波長(zhǎng)計(jì)算SWV，SWV越高反映組織硬度越硬，可對(duì)組織進(jìn)行定性和定量分析，定量反映組織的彈性特征[7]。以往多應(yīng)用于肝臟、甲狀腺、乳腺等疾病的診斷，頸部淋巴結(jié)的應(yīng)用較為少見。本研究嘗試對(duì)淺表淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。良性腫大淋巴結(jié)由于有小濾泡增生，且膠質(zhì)稀薄，無結(jié)節(jié)，故其質(zhì)地較軟；而惡性腫大淋巴結(jié)組織增生角化，多有砂粒體，又常浸潤(rùn)周圍組織并與其粘連，質(zhì)地相對(duì)偏硬。周利杰等[8]對(duì)107個(gè)淋巴結(jié)采取VTIQ測(cè)值進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果顯示以SWV平均值2.68 m/s為診斷界值，其敏感度、特異度及Youden指數(shù)分別為86.53%、78.18%和0.65。本研究與周利杰等[8]的研究結(jié)果相似，當(dāng)SWV截?cái)嘀禐?.708 m/s時(shí)，VTIQ鑒別診斷頸部腫大淋巴結(jié)良惡性的敏感度為66.67%、特異度79.49%，ROC曲線下面積為0.705，大于SMI技術(shù)，提示VTIQ技術(shù)的臨床診斷效果優(yōu)于SMI技術(shù)。這是因?yàn)閂TIQ技術(shù)不僅可以提供剪切波的質(zhì)量、速度、時(shí)間以及位移模式圖像，并能多點(diǎn)測(cè)量、測(cè)量速度范圍更寬廣、數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確可靠，從而能更客觀地反映組織的軟硬度[9]。

但是，有研究指出[10]，當(dāng)腫大淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、液化等病變時(shí)，其質(zhì)地軟硬度會(huì)隨之發(fā)生變化，進(jìn)而影響彈性成像對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別。本研究中2例惡性淋巴瘤SMV測(cè)值假陰性，究其原因，一方面可能是因?yàn)閮?nèi)部發(fā)生液化壞死，另一方面可能是淋巴瘤血供異常豐富致質(zhì)地偏軟，所幸結(jié)合SMI技術(shù)最終正確判斷。2例結(jié)核性淋巴結(jié)測(cè)值過高，主要是因內(nèi)部有鈣化灶，以及與周圍粘連導(dǎo)致彈性降低，SMV測(cè)值升高而誤判為惡性。1例慢性反應(yīng)增生性淋巴結(jié)測(cè)值偏高，主要是因時(shí)間長(zhǎng)，淋巴結(jié)內(nèi)部組織增生機(jī)化，且與周圍組織有輕度粘連導(dǎo)致，后結(jié)合病史及SMI技術(shù)測(cè)得的淋巴門型血供而糾正了判斷。本研究將SMI技術(shù)與VTIQ技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率以及ROC曲線下面積顯著大于單一檢測(cè)，說明了兩種超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有相互協(xié)同、相互互補(bǔ)的作用，能夠有效提高疾病診斷效能。但本研究病種覆蓋面不全面，資料樣本數(shù)量較少，還需進(jìn)一步增加樣本量驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，SMI和VTIQ技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同相加的作用，能夠兼具檢測(cè)病灶軟硬度和血流動(dòng)力學(xué)功能，可將其作為頸部腫大淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷的補(bǔ)充手段，為臨床術(shù)前診斷提供有效的參考依據(jù)。