徐蘭， 李淑芳， 王海僑， 周建儀， 陳景利， 吳怡卿

佛山市中醫(yī)院 1急診科, 2神經(jīng)內(nèi)科(廣東佛山 528000)

腦卒中是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管病。其具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高及復發(fā)率高的特點，是人類三大死亡主因之一[1]。目前國內(nèi)外的指南[2-3]均表明，“時間就是大腦”的急診腦卒中救治理念日益被強調(diào)，為了對腦卒中患者進行最佳治療，急診醫(yī)生必須第一時間啟動“腦卒中救治生存鏈”，迅速完成腦卒中患者的識別、派遣救援、轉(zhuǎn)運、分診、病情評估、臨床決策與治療選擇、用藥和轉(zhuǎn)入卒中監(jiān)護單元的急救標準流程。腦卒中最常見的5種亞型(血栓形成、栓塞、低灌注、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血)具有不同的發(fā)病機制，需要采取不同的治療方法[4]。對于急性腦卒中患者，急診救治重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。總的來說，急性期的治療主要是通過溶解血栓和腦保護治療兩個途徑實現(xiàn)的。采用高效規(guī)范的急救流程對患者進行早期處理，對患者的預后、治療策略的制定和預防復發(fā)等有著十分重要的作用[5]。在急性腦梗死的早期，能及時準確地判斷并對符合適應證的患者進行溶栓治療，是使閉塞血管再通的最有效、最合理的治療措施。但目前研究[6]表明，溶栓治療的時間窗非常短暫(3～6 h)，在卒中發(fā)生后，僅有1%～2%的患者能在有效的時間窗里接受溶栓治療，而在病情發(fā)生到轉(zhuǎn)運至醫(yī)院且滿足當前溶栓指南的患者中，也僅有4%～5%真正接受了溶栓治療。因此，本單位在前期研究[7]工作基礎(chǔ)中，對急性缺血性腦卒中患者急診流程進行了分析，并逐步對接診、初步評估、初步判斷、完善檢查及溶栓治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行了優(yōu)化，得到了新的急救標準化流程。同時在初期應用效果表明了其能降低溶栓患者治療的等待時間，并逐步在本院及下屬社區(qū)醫(yī)院建立了創(chuàng)新的腦卒中綠色急救通道平臺[8]。本研究旨在探討該新的腦卒中急救流程在所建立的腦卒中綠色急救通道平臺具體的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2017年9月于佛山市中醫(yī)院通過新急救流程收治的缺血性腦卒中并行溶栓治療的患者共532例作為觀察組，選取于2014年9月至2015年9月以舊急救流程收治的缺血性腦卒中并行溶栓治療患者共200例作為對照組。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)可疑缺血性腦卒中，并引起可評估的神經(jīng)缺損[9]；(3)腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；(4)發(fā)病時間窗在4.5 h內(nèi)；(5)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)昏迷或嚴重的卒中癥狀；(2)既往有顱內(nèi)出血史及近3個月有頭顱外傷史或外科手術(shù)史；(3)近3個月有腦梗死或心肌梗死史；(4)嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者；血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病病史；(5)合并嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；(6)治療前CT顯示早期大面積病灶(超過MCA分區(qū)1/3)或發(fā)現(xiàn)有占位效應、水腫、腫瘤、動脈瘤；(7)已口服抗凝藥，且國際標準化比值(INR)>1.5；48 h內(nèi)接受過肝素治療[活化部分凝血活酶時間(APTT)超出正常范圍]；(8)收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；(9)妊娠患者。

1.2 處理方法

1.2.1 腦卒中綠色急救通道平臺的建立 佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院急診科及所轄的12個社區(qū)衛(wèi)生服務站(蓮大、上朗、東鄱、古灶、大江、張槎、青柯、弼唐、?？凇⑵樟⑷A、村尾、敬老院)的全科醫(yī)師接受急性腦卒中患者快速識別與評估的訓練，通過規(guī)范地采用急診腦卒中識別評分量表進行篩查；對有溶栓或介入治療適應證的患者，在保證患者生命安全的前提下，第一時間將患者轉(zhuǎn)送至佛山市中醫(yī)院急診科進一步接受評估和針對性的治療措施。佛山市中醫(yī)院急診科和腦病科組成院內(nèi)卒中救治小組，參考《2010年美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》成人腦卒中急救流程[10]、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》[11]、《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南2011》[12]等對患者進行規(guī)范和系統(tǒng)治療。急診科和腦病科組建重癥腦卒中救治單元，為患者提供重癥醫(yī)學監(jiān)護治療，同時加強護理人員對接診流程的系統(tǒng)培訓。

1.2.2 優(yōu)化急救流程的實施 社區(qū)醫(yī)生或急診醫(yī)生接診急性腦卒中患者后，第一時間在接診期間對可疑腦卒中患者進行制定的《急診綠色通道溶栓診療路徑》識別評估，將患者轉(zhuǎn)送至佛山市中醫(yī)院急診科，同時告知急診科做好急救準備；到達急診科后立即送至搶救室，在到達急診科10 min內(nèi)完成初步評估，由?？漆t(yī)生進行搶救，并由專一護士準備相關(guān)溶栓藥物；采用先搶救后繳費的原則，在生命體征評估穩(wěn)定的情況下送影像科行CT血管造影(CTA)和頭顱MRI評估(到急診后30 min內(nèi)完成)，同時由另一護士對患者進行指尖血糖的測定和12導聯(lián)心電圖檢查，記錄患者的斯堪的納維亞腦卒中評分(SSS)。床邊采集患者的肘靜脈標本并送檢：血常規(guī)、血型、腦鈉肽(BNP)、凝血、離子生化和心酶譜等項目；確診為缺血性腦卒中后，對于發(fā)病4.5 h的患者，排除禁忌證后，有高年資醫(yī)師向家屬交代病情獲得同意后，立即在EICU卒中單元進行急診靜脈溶栓和其他對癥支持治療，并進行TOAST病因?qū)W初步分型。溶栓后48 h，患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，根據(jù)病情需要完善相關(guān)檢查，加強對心源性腦卒中患者的二級預防治療和抗凝治療。

1.2.3 優(yōu)化前急救流程 患者由醫(yī)生接診后送至急診科，由急診醫(yī)生進行初步評估，判斷為缺血性腦卒中后，建立靜脈通道及完善抽血及影像學檢查，電話通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，由神經(jīng)內(nèi)科會診后收入神經(jīng)內(nèi)科病房進行靜脈溶栓治療。

1.3 評價指標 對比兩組患者發(fā)病時間，其到達急診后完成抽血、完成頭顱CTA及MRI影像學檢查、和血液檢查結(jié)果的時間，比較兩組患者家屬完成決策的時間，接診到溶栓時間(door-to-needle time，DNT)，對比兩組患者到達急診后60 min內(nèi)完成溶栓患者的比例，記錄所有患者的住院時間和患者卒中后72 h內(nèi)的死亡率，記錄所有患者卒中時和卒中后3個月的神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)評分進行。通過病情傷殘(Modified Rankin Scale，mRs)評分評價3個月時的傷殘情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料評價 兩組卒中患者其性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并高血壓和糖尿病的比例對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中觀察組患者發(fā)病至接診時間為(18.4±14.5)min，對照組為(20.3±15.8)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.541，P=0.124)。見表1。

2.2 新急救流程的優(yōu)化效果評估 觀察組患者DNT時間顯著低于對照組(t=22.543，P<0.001)，且觀察組患者在接診到護士抽血、影像學檢查、血液檢查、家屬決策的時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]發(fā)病時間(min)觀察組53228125157.4±7.223.2±2.6372(69.9)213(40.0)18.4±14.5對照組2001089258.2±8.522.9±2.3147(73.5)76(38.0)20.3±15.8t/2值0.0811.2731.4340.9010.2531.541P值0.7750.2030.1520.3430.6150.124

項目例數(shù)DNT抽血影像學血液檢查家屬決策觀察組53271.6±19.73.5±2.338.2±12.141.5±8.443.6±9.5對照組200113.5±28.47.1±3.264.3±14.147.9±10.569.5±14.3t值22.54316.84424.8238.55328.341P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 新急救流程在綠色通道應用對溶栓效果的影響 觀察組患者接診后60 min溶栓率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(2=10.643，P=0.001)；且觀察組患者的住院時間顯著短于對照組(t=12.564,P<0.001)；兩組患者72 h的死亡率、在入院時的NIHSS評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，溶栓治療3個月后觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.856,P<0.001)。溶栓后3個月觀察組的mRs評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.030,P<0.001)。見表3。

項目例數(shù)60 min溶栓[例(%)]住院時間(d)72 h死亡率[例(%)]NIHSS入院時3個月后mRs觀察組53294(17.7)11.1±3.76(1.1)13.6±3.77.3±3.2?0.85±0.18對照組20016(8.0)15.2±4.54(2.0)13.1±4.18.6±3.3?0.93±0.22t/2值10.64312.5640.8211.5814.8565.030P值0.001<0.0010.3650.114<0.001<0.001

*與入院時比較P<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。我國近年急性缺血性腦卒中在全因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢，給國家和眾多家庭造成了沉重的經(jīng)濟負擔[13]。急性缺血性腦卒中患者應該被緊急送往有救治條件的醫(yī)院，醫(yī)生和醫(yī)院必須做好充分準備并積極醫(yī)治腦卒中患者。但目前對于在急診及轉(zhuǎn)診的流程中，僅有極小部分的急性腦卒中患者接受了溶栓治療，因此多數(shù)的患者錯失了最佳的溶栓治療時機[14]。目前，國內(nèi)仍有很多醫(yī)院、醫(yī)生、緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)和急診科沒有做好充分的準備對卒中的患者進行有效的溶栓治療。特別目前我國在逐漸開展從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的制度中，特別對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師，對腦卒中患者的認識和篩查方式未能規(guī)范，導致了轉(zhuǎn)診時間延長。在本團隊的既往研究[15]中，包括對醫(yī)院集團中下的社區(qū)醫(yī)院進行了有效的急診卒中篩查培訓，采用了急診腦卒中識別評分量表有效地提高了社區(qū)醫(yī)生對急診卒中患者的識別，并優(yōu)化了接診后進行溶栓等流程的具體措施，逐步組建了以佛山市中醫(yī)院為首聯(lián)合佛山地區(qū)多個社區(qū)醫(yī)院的急診綠色通道轉(zhuǎn)診平臺。本研究結(jié)果表明了該成人腦卒中新急救流程在佛山地區(qū)缺血性腦卒中急診創(chuàng)新綠色通道的應用中能顯著減少接診后到溶栓的時間，改善了急性缺血性腦卒中患者的預后。

本研究中包括了兩個部分，其中一部分是以社區(qū)醫(yī)院和急診綠色通道的搭建，重點根據(jù)目前最新的急救和卒中預防處理指南及原則，采用急診腦卒中識別評分量表及相關(guān)處理流程進行規(guī)范處理，減少在急診后對患者在院前處理的時間。另一部分是在患者被送達到本部急診科一系列流程的優(yōu)化，由于在社區(qū)服務站及急診接診后通過初接診醫(yī)生的早期識別，及時聯(lián)系急診科醫(yī)務人員進行準備，在觀察組患者其被接診后完成抽血的時間顯著縮短。同時采用先搶救后繳費的原則，這系列的流程減少了患者完成影像學和血液學檢查的時間，使評估醫(yī)師盡早得到較為完善的溶栓治療前評估。相較既往的由急診科初接診后再聯(lián)系?？漆t(yī)生評估，由急診科醫(yī)生下醫(yī)囑再進行急診影像學檢查[16]，該新的評估步驟和接診后綠色通道有效地節(jié)約了評估的時間。因此，本研究中觀察組患者在接診后家屬完成決策時間和進行溶栓治療的時間為(43.6±9.5)min和(71.6±19.7)min，在本流程中執(zhí)行急診溶栓治療的患者中，其接診后60 min溶栓率達到了17.7%，同時患者在住院時間、入院后72 h死亡率和預后的NIHSS和mRs評分均顯著優(yōu)于對照組，表明了采用新的急診流程，在多學科配合下的綠色通道中能有效提高對缺血性腦卒中的療效。

既往的研究表明，目前我國卒中后中位DNT的時間在48～93 min之間，徐敏等[17]浙江大學附屬第二醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，其中位DNT為93 min，其主要通過建立了院內(nèi)的急診應激流程以減少了急診溶栓的時間；而姚麟等[18]中山大學附屬第三醫(yī)院的團隊主要通過制定多學科協(xié)作流程，改善在急診科接診和院內(nèi)的規(guī)范流程，其中位DNT為86 min；而長海醫(yī)院[19]提出的“一站式急救”流程，其通過院內(nèi)“并聯(lián)式”的多學科同時診治，把DNT時間縮短到了40 min左右。本研究結(jié)果顯示，執(zhí)行本院的急救流程把DNT時間縮短到(71.6±19.7)min，由于本研究中接診的患者包括由各社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，同時不同地區(qū)的急診路程有差異，但該DNT時間應該屬于較為優(yōu)秀的水平。但對比國外研究，目前國外的優(yōu)秀醫(yī)院DNT可縮短到20～30 min，如美國華盛頓大學附屬醫(yī)院提出的精簡流程，把中位DNT縮短到39 min[20]，芬蘭赫爾辛基大學中央醫(yī)院通過多學科聯(lián)合并重，配合持續(xù)質(zhì)量改進的方法，其中位DNT僅為20 min，94%的患者能在卒中60 min內(nèi)完成溶栓治療[21]。因此，對于本急救流程，仍需要較大的改善空間，應該定期總結(jié)問題，配以持續(xù)質(zhì)量改進的方式，以進一步提高缺血性腦卒中急診溶栓的效率。

綜上所述，基于成人腦卒中新急救流程在佛山市缺血性腦卒中患者急診創(chuàng)新綠色通道的應用中，顯著減少了接診后完成溶栓治療的時間，改善了患者的預后，值得臨床推廣和進一步改進。