鐘偉芬， 晏紅錦， 楊麗君， 李萍， 鄺焰紅， 楊潔萍

1廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院婦產科(廣東廣州 510800)； 2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科(廣東廣州 510160)

復發(fā)性流產(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3 次或3次以上的自然流產。孕齡期婦女發(fā)病率1%～5%， RSA 病因復雜，約50%的患者發(fā)病原因仍不明確，發(fā)病機制不清，臨床治療無效，嚴重影響患者生活健康及家庭幸福。血小板是哺乳動物無核血液細胞成分，生理情況下，血管內皮細胞產生有效的血小板抑制劑如一氧化氮、前列環(huán)素和天然ADP酶等[1-2]。而當血小板被激活,釋放多種血小板微粒如血小板反應蛋白-1(TSP-1)等，這些微粒能調節(jié)血管生成因子的表達異常在胎盤血管形成過程中發(fā)揮著重要作用，并通過參與妊娠期血管生成和發(fā)育，影響胚胎種植，導致RSA[3-4]。本研究嘗試應用低分子肝素(LMWH)治療RSA患者，觀測治療前后血清中的相關因子表達水平，并與同期健康正常妊娠孕婦相關結果比較，現將觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年3月于花都區(qū)人民醫(yī)院及廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科門診就診的RSA患者共36例，作為觀察組。納入標準:(1)年齡23～42歲;(2)自然流產次數3～6次，門診確診為RSA患者;(3)超聲提示宮內妊娠。排除標準:(1)合并生殖器官解剖結構異常；夫妻雙方或一方外周血染色體核型分析異常者；(2)合并內分泌疾病、或患有嚴重感染、血栓性疾病、腎臟疾病等全身性疾病者；(3)近2個月曾使用抗凝藥物或促纖溶藥物、服用避孕藥者；(4)近3個月有手術史者；(5)男方精子質量異常者;(6)對研究藥物過敏；(7)研究過程中因意外原因引起自然流產；(8)抗凝治療過程中不能耐受藥物不良反應而中斷治療者。同期正常妊娠健康婦女31例，作為對照組。兩組患者年齡、體質指數(BMI)、流產次數等基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會支持，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 藥品名稱:低分子量肝素鈣注射液，英文名稱：FRAXIPARINE(Low-Molecular-Weight Heparin Sodium Injection)，規(guī)格：4 000 iu，用法：皮下注射；批注文號：國藥準字J20040119；廠家：葛蘭素史克中國投資有限公司；7 d為1個療程,共計3個療程。

組別 觀察組(n=36)對照組(n=31)年齡(歲)29.00±3.8130.00±2.65BMI(kg/m2)20.19±1.0320.80±1.03流產次數(次)2.27±0.832.80±0.51

1.3 主要試劑 TSP-1和血管內皮生長因子(VEGF)及其可溶性受體-1(sFLT-1)ELISA試劑盒均購自中國上海Bio-Swamp 公司。

1.4 標本采集 所有對象于清晨空腹抽取4 mL肘靜脈非抗凝血，室溫靜置15 min，離心，收集上層血清，置于冰箱(-20 ℃)保存待測。應用ELISA 法嚴格根據試劑盒操作說明書對血清中TSP-1、VEGF 和sFLT-1水平進行定量檢測。

2 結果

2.1 兩組各指標情況分析 RSA孕6周婦女血清中sFLT-1水平高于同期對照組婦女，TSP-1、VEGF 水平低于同期對照組婦女，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，RSA孕8周患者血清中sFLT-1水平與孕6周比較無變化，仍高于同期對照組婦女；治療后，孕8周TSP-1、VEGF 水平比孕6周時增高(P<0.05)；與同期對照組婦女比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

項目 觀察組(n=36)對照組(n=31)sFLT-1 孕6周11 278.1±9 861.2?6 871.2±1 789.3 孕8周11 988.2±8 769.16 973.2±1 889.6VGEF 孕6周979.8±323.6?2 610.2±1 870.6 孕8周1 890.2±617.3△2 652.2±1 879.3TSP-1 孕6周 0.97±0.31?1.37±0.22 孕8周1.38±0.44△1.40±0.34

*與對照組比較P<0.05； △與同組孕6周比較P<0.05

2.2 LMWH 使用過程中不良反應的發(fā)生情況 觀察組36例患者中3例(8.33%)發(fā)生注射部位瘀青。僅1例(2.77%)患者出現疼痛不適。暫無患者出現血小板減少癥，骨密度下降，肝腎功能受損等不良反應及皮膚過敏現象。

3 討論

3.1 sFLT-1與RSA sFLT-1具有與VEGF非常高的親和力，可與內皮細胞表面受體sFLT-1及血管內皮細胞生長因子受體形成二聚體發(fā)揮作用[5]。因此目前認為，sFLT-1與VEGF兩者表達水平保持動態(tài)性平衡，前者抑制VEGF生物學活性。關于早孕階段絨毛低氧復氧實驗研究顯示[6]，低氧情況下絨毛VEGF、sFLT-1表達升高，而氧氣供應恢復后兩者表達水平漸正常；因此，我們推測，如能盡可能迅速提高胎盤供氧狀況，使VEGF、sFLT-1表達恢復到正常水平，進一步促進胎盤血管網絡發(fā)育，則可以改善甚至達到胎盤正常供氧功效。研究發(fā)現[7]，血清sFLT-1升高一方面作用于血管內皮細胞，導致形態(tài)及功能異常；另一方面在胚胎血管形成及子宮螺旋小動脈生成機制中發(fā)揮作用，導致胎盤供血供氧不足，因而發(fā)生胚胎停止發(fā)育和流產。該研究說明，VEGF在胎盤血管網絡發(fā)育過程中發(fā)揮誘導血管生成的作用，外源性補給sFLT-1可以干擾VEGF的生理功能，從而導致血管生成障礙和內皮損傷效應。

3.2 TSP-1與RSA的關系 TSP-1是一種通過抑制VEGF大部分功能，而發(fā)揮抗血管生成的天然細胞外糖蛋白物質。有研究顯示[8]，流產發(fā)生是因胎盤組織中TSP-1表達水平升高，并且參與了局部血管生成調節(jié)所致。本研究結果顯示RSA孕6周患者血清中TSP-1的表達水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LMWH治療后孕8周血清中TSP-1的表達水平高于孕6周水平，提示TSP-1在RSA患者中存在一定作用而導致流產，但經過治療后，表達水平好轉并妊娠結局滿意，推測LMWH治療存在一定臨床意義。當然，亦有研究發(fā)現[9]，TSP-1可能參與巨噬細胞功能調節(jié)效應，導致Th1/Th2 因子表達水平失衡，引發(fā)免疫效應，增強宿主對受精卵著床的排斥效應，導致RSA 的發(fā)生。本研究未進行關于TSP-1在RSA中免疫機制的相關研究，此為本研究的局限性。

3.3 VEGF與RSA VEGF是機體分泌的一種糖蛋白。在胚胎早期涉及血管從無到有的發(fā)生過程中，以及滋養(yǎng)細胞浸潤發(fā)展機制中起十分重要的作用[10]。有學者進行實驗，敲除實驗小鼠受精卵VEGF靶基因，進一步觀察發(fā)現，小鼠胚胎血管生成嚴重受限，小鼠胚胎停止發(fā)育。因此推測：VEGF表達異常與流產存在相關性[11]。另有研究比較觀察了稽留流產及正常妊娠患者，早孕期絨毛組織中VEGF水平，發(fā)現前者表達水平低于正常妊娠組，且差異有統(tǒng)計學意義[12]。本研究發(fā)現RSA孕6周患者較正常對照組表達水平低，治療后比治療前升高，但仍低于同期對照組水平，與上述研究結果不一，我們認為原因有二：一可能RSA患者在絨毛組織和血清中的VEGF表達水平有差異，或者存在表達不同步可能；二可能和本研究樣本量不大有關。我們下一步的研究計劃是擴大樣本量，并對RSA未能接受LWMH治療流產的絨毛進行VEGF的觀察，以獲得更加全面客觀的數據。然而，本研究的意義仍然可以推斷RSA發(fā)生可能與VEGF表達水平降低從而影響胚胎植入及胎盤血管形成的嚴重程度相關。

3.4 LMWH LMWH是普通肝素(UFH)經化學分解或酶催化裂解得到的一些肝素片段，分子量為4 000～6 500 D不等，屬于抗凝血酶依賴性凝血酶抑制劑[13]。LMWH作用機制如下[14-16]：(1)因LMWH分子量極小，抗血小板因子中和能力強，因此有較強的抗凝作用。(2)血管活性物質和血管緊張素在小劑量LMWH水平即可被激活，因此發(fā)揮多臟器血流灌注改善、減少因血管收縮導致滲出物產生及減輕水腫癥狀之功效。(3)LMWH促進內源性肝素物質釋放，因此促進血栓溶解而發(fā)揮抗血栓作用。(4)LMWH可促進體內纖溶酶活性，因而導致前列環(huán)素樣物質及纖溶酶原激活物釋放增加。

本研究LMWH對孕6周RSA患者治療后，發(fā)現在孕8周時，觀察組TSP-1及VEGF表達水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此我們認為，LMWH對早期RSA患者的妊娠結局能起到一定的改善作用。

綜上所述，sFLT-1、VEGF及TSP-1的異常表達與RSA發(fā)生相關，推測其原因主要是：VEGF及TSP-1是機體血管生成的調控因子，兩者表達平衡，則絨毛形成時微血管網絡建立完善，利于受精卵著床，繼而妊娠繼續(xù)，反之，則自然流產不可避免。而LMWH治療可以改善RSA患者血清中TSP-1、VEGF表達水平，促進胎盤血管網絡構建，促進胚胎生長，因而促進正常妊娠發(fā)生，避免不明原因RSA給患者自身和家庭帶來痛苦，此方法值得臨床推廣。