吳靜曄 何達 田偉

與胸椎后路手術(shù)相比，胸椎前路手術(shù)具有較高的并發(fā)癥[1]，例如胸腔積液、肺炎、氣胸、乳糜胸、腦脊液漏、大動靜脈的損傷[2-3]。再加上對胸腔入路不熟悉，經(jīng)胸腔胸椎前路手術(shù)是很多脊柱外科醫(yī)生畏懼的領(lǐng)域。胸椎前路減壓內(nèi)固定術(shù)最早被用于治療胸椎結(jié)核和造成結(jié)核性脊柱炎癱瘓(Pott病)[4-5]。Hodgson和Stock[4]發(fā)現(xiàn)前路經(jīng)胸腔手術(shù)治療胸椎結(jié)核能夠充分暴露病變部位，從而可以徹底清除感染和壞死組織，這一點對于感染性疾病的手術(shù)治療至關(guān)重要。之后，他們報道了100例手術(shù)隨訪結(jié)果[6]，其中融和率為93%，病死率為4%，Pott病癱瘓完全恢復率為74%，只有1例結(jié)核復發(fā)。隨后，胸椎前路減壓內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用擴展到胸椎椎間盤突出癥，尤其是中央型突出類型[7-9]。

一、胸椎前路減壓內(nèi)固定融合術(shù)的應(yīng)用

發(fā)展至今日，隨著手術(shù)器械和內(nèi)固定物的演變和進步，胸椎前路經(jīng)胸腔減壓內(nèi)固定融合術(shù)可以用于胸椎各類疾病的手術(shù)治療，尤其是用于治療胸椎腫瘤、感染類疾病。

1．適應(yīng)證：胸椎間盤突出癥、胸椎后縱韌帶骨化癥、脊柱感染感染-結(jié)核、脊柱畸形、胸椎原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤、胸椎骨折。

2．禁忌證：包括嚴重的肺部疾患和心臟病等，一側(cè)肺通氣造成嚴重的肺功能障礙；胸腔嚴重感染；既往前路手術(shù)因為粘連可能增加血管損傷的風險；主動脈嚴重的鈣化可能增加血管損傷風險。

二、胸椎前路減壓內(nèi)固定融合術(shù)的手術(shù)步驟

1．術(shù)前規(guī)劃：患者術(shù)前需要完善影像學檢查，包括X線片、CT和MRI，術(shù)前確定肋骨數(shù)和病變節(jié)段。術(shù)前影像對于入路選擇也有指導意義，胸主動脈如果過于偏左，可以選擇右側(cè)入路。規(guī)劃合適的內(nèi)固定物規(guī)格，例如螺釘長度和直徑、金屬板的長度等。

如果是腫瘤患者，術(shù)前需要聯(lián)系介入治療科，對腫瘤部位進行栓塞。

2．手術(shù)入路選擇：左側(cè)和右側(cè)入路均可以顯露胸椎，入路的選擇取決于很多因素：(1)病變的部位：節(jié)段和病患側(cè)均為確定手術(shù)入路需考慮的因素。對于下位胸椎，建議使用左側(cè)入路，這樣可以避免肝臟的阻礙。對于中上位胸椎，使用右側(cè)入路可以避免主動脈弓和降主動脈的阻擋。如果病變部位偏向一側(cè)，入路最好在患側(cè)進行。(2)病變的性質(zhì)：病變侵犯周圍解剖結(jié)構(gòu)的嚴重程度，例如結(jié)核膿腫容易和下腔靜脈粘連，容易造成損傷，可以采用左側(cè)入路[6]。(3)術(shù)者經(jīng)驗：術(shù)者可根據(jù)對于左側(cè)或者右側(cè)入路的熟悉程度進行選擇。

3．減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)的操作：以右側(cè)經(jīng)胸腔入路為例。全身麻醉，雙腔氣管插管。術(shù)中，根據(jù)需要選擇使用脊髓監(jiān)測軀體感覺和運動誘發(fā)電位。體位擺放使用透光床，患者取左側(cè)臥位，腋卷放置到左肩下，避免壓迫腋動脈，檢查橈動脈搏動是否存在；屈髖屈膝，雙下肢間放置軟墊預(yù)防皮膚壓瘡；骨盆需要前后軟墊進行支撐，避免軀干的滾動。根據(jù)病變的部位，確定切口位置，主要取決于肋骨走行的方向和角度。在中下胸椎，由于肋骨走行是斜向下的，手術(shù)切口的位置一般位于病變位置的上1～2個肋間隙[5]，例如T7，需要融合T6-8，那么切口沿著第6椎間隙并切除第6肋可以獲得充足的顯露?；颊邤[好體位后，也可以使用透視確定病變胸椎和切口位置。

淺層顯露順序為，沿切口切開淺筋膜，使用電刀切開背闊肌和前鋸肌，顯露出肋骨，這個過程注意保護胸長神經(jīng)。經(jīng)肋間或者切除部分肋骨，進入胸腔。切除肋骨有利于顯露，切除的肋骨可以作為植骨材料，但是會增加肋間神經(jīng)和血管的損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)神經(jīng)瘤造成的神經(jīng)痛。深層顯露順序為，在肋骨中線上切開骨膜，行骨膜下鈍性分離肋間肌。為了避免損傷肋骨下緣的肋間神經(jīng)和血管，鈍性分離應(yīng)該沿著肋骨上緣進行，顯露出壁層胸膜。如果需要切除肋骨，在此階段進行切除，并作為植骨材料。切開壁層胸膜后，使用自動拉鉤牽開肋骨(圖1)，讓麻醉師對該側(cè)肺放氣，將萎縮的肺牽拉至前方顯露縱隔和貼附的壁層胸膜。切開縱隔的壁層胸膜后，用手指鈍性分離食管可以顯露出胸椎以及周圍的奇靜脈和肋間動脈，使用直角鉗和絲線對影響操作的血管進行分離結(jié)扎，盡量保護肋間動脈，否則可能導致脊髓缺血[10]。識別椎體和椎間盤,使用標記針插入胸椎間盤或者椎體，透視進行術(shù)中定位，確認病變部位。左側(cè)入路切口以及肋間隙操作同右側(cè)入路，最大的不同點是左側(cè)入路需要分離胸椎和胸主動脈，對影響操作的血管進行結(jié)扎，盡量保護肋間動脈。

具體過程以椎體次全切為例：首先是減壓操作，顯露病變部位上下位椎體，橫向需要顯露至椎體中線。其次是切除椎體上下相鄰的胸椎間盤，使用長刀柄的15號刀，沿胸椎間盤與終板交界處做矩形切開，交替使用髓核鉗和終板刮勺去除椎間盤前半部分。然后是椎體部分或病變切除，切除致壓的部分椎體。反復使用磨鉆和椎板咬骨鉗去除脊髓前方的骨與韌帶組織，外側(cè)要減壓至椎弓根，后縱韌帶最好去除，顯露硬膜兩側(cè)，使用神經(jīng)探勾檢查減壓是否充分。對于骨折、后縱韌帶骨化癥、胸椎間盤突出癥患者，椎體的減壓處理略有不同，可盡量使用大號咬骨鉗去除大部分骨質(zhì)，作為植骨材料的來源，剩余的減壓使用磨鉆和椎板咬骨鉗完成。之后放置椎間盤融合器(cage)和植骨。量尺測量所需cage長度和直徑，使用器械廠家的工具，制備合適長度和直徑的cage?？梢允褂脺p壓過程中去除的松質(zhì)骨作為植骨材料，也可使用去除的肋骨、自體髂骨、同種異體骨或者人工合成骨。在放入cage之前，上下終板的植骨床需要磨除軟骨終板，將植骨材料放入cage內(nèi)，插入到需要融合的部位。

內(nèi)固定操作以釘板系統(tǒng)(bolt-plate system)為例，需要參考廠家的操作手冊。在椎體前外側(cè)的骨面進行內(nèi)固定操作，去除椎間隙周圍的骨贅。首先置入后側(cè)雙皮質(zhì)螺釘，上位椎體的螺釘在椎體上部，下位椎體的螺釘在椎體下部，注意不要進入到椎間隙。置釘之前，使用導引器準備釘?shù)?，釘?shù)雷詈闷叫杏谧刁w后緣和上下終板。確認釘?shù)罌]有突破椎體后緣，測量釘?shù)篱L度之后擰入合適長度的后側(cè)螺釘。選擇合適長度的金屬板和螺釘相連，擰緊后側(cè)螺釘螺母。最后植入前側(cè)螺釘并擰緊螺母。最后進行加壓操作。透視確定內(nèi)固定位置是否合適。

整個手術(shù)要點:肋間動脈結(jié)扎部位，需要距離主動脈至少1 cm處進行結(jié)扎，避免造成主動脈壁的撕裂。減壓操作一定要仔細和緩慢，切忌急躁，需要術(shù)者佩戴頭燈和放大鏡提高安全性。在減壓操作快要結(jié)束時，椎體后緣僅剩下薄層骨質(zhì)，需要椎板咬骨鉗去除，這個時候可能會出現(xiàn)硬膜外靜脈叢的出血，需要雙極電凝或者止血海綿止血。對于骨折、后縱韌帶骨化癥、胸椎間盤突出癥患者，椎體的減壓處理略有不同，盡量使用大號咬骨鉗去除大部分骨質(zhì)，作為植骨材料的來源，剩余的減壓使用磨鉆和椎板咬骨鉗完成。cage有很多選擇，包括鈦網(wǎng)、骨水泥PMMA以及異體的骨塊。如果需要進行復位操作，需要在后側(cè)螺釘置入之后進行，維持復位，然后再測量長度合適的cage。

內(nèi)固定系統(tǒng)以釘板系統(tǒng)和雙釘棒系統(tǒng)(bolt,dual-rod system)常見，固定效果牢靠，單釘棒系統(tǒng)(bolt，single-rod system)多用于脊柱側(cè)彎矯形，對于胸椎骨折的治療因為結(jié)構(gòu)強度不夠，不建議使用。置入螺釘需要穿透對側(cè)皮質(zhì)，這樣固定更加牢靠。

4．典型病例：患者男，34歲，主訴“雙下肢乏力5年伴肌萎縮”。體格檢查見雙小腿三頭肌萎縮，無感覺減退，踝跖屈肌力減退，雙跟腱反射消失。影像學提示T11/12間盤突出，胸髓受壓。診斷為：胸椎間盤突出癥，脊髓壓迫癥。手術(shù)方式：胸椎前路減壓(左側(cè)經(jīng)胸腔入路)，胸椎間盤切除，取髂骨植骨，釘棒內(nèi)固定術(shù)(圖2)。

續(xù)圖

圖1安裝肋骨牽開器圖2 典型病例，患者男，34歲，胸椎間盤突出癥，脊髓壓迫A～E術(shù)前影像資料F,G右側(cè)臥位，標記第10肋，并沿第10肋切開H，I減壓后，植入髂骨塊，釘棒系統(tǒng)固定T11/12J關(guān)閉傷口前放置胸引流管K，L術(shù)后X線