曾昭

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

0 引言

毒蛇咬傷在醫(yī)院急診科中比較常見，其疾病進(jìn)展迅速，救治不及時(shí)容易導(dǎo)致患者死亡或者殘疾[1]。影響毒蛇咬傷救治的因素諸多，而早期救治方案的制定和實(shí)施時(shí)最為關(guān)鍵的影響因素。院前程序化急救方案是一種常見的疾病或傷病早期救治方案，已經(jīng)在臨床急診科中得到了廣泛地應(yīng)用[2]。對于毒蛇咬傷患者而言，院前程序化急救方案的效果如何，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。為此，本研究將我院急診科在2015年8月至2018年7月收治的毒蛇咬傷患者68例納入樣本中，對院前程序化急救方案的應(yīng)用及其效果展開探究，情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年8月至2018年7月為病例收集時(shí)間段，將期間在我院急診科接受救治的68例毒蛇咬傷患者視為研究對象。全部患者中男38例，女30例；年齡在12-78歲，平均（46.31±2.46）歲。咬傷到搶救時(shí)間距離時(shí)間為40 min至4 h，最短40 min，平均（1.68±0.25）h。病情程度方面，輕度、中度、重度患者各有40例、21例、7例。咬傷部位方面，上肢、下肢、其它部位各有30例、34例、4例。毒蛇類型方面，竹葉青、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、其它類型蛇各有24例、20例、18例、6例。所有患者均有典型的臨床癥狀，包括患肢腫脹、麻木、局部組織壞死，同時(shí)伴有惡心、頭暈、心悸、四肢乏力等全身癥狀。

1.2 方法

（1）堅(jiān)持原則。制定并嚴(yán)格按照程序化急救方案展開急救，對于參與急救的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，使其更好地應(yīng)對早期毒蛇咬傷急救工作。在救治時(shí)，要第一時(shí)間幫助患者排出毒液，以免毒液繼續(xù)擴(kuò)散。另外采用合適的抗蛇毒血清進(jìn)行對癥處理，就近轉(zhuǎn)移至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范性治療。

（2）傷口處理。防止毒蛇進(jìn)一步擴(kuò)散的主要措施在于院前對傷口的處理。在處理患者傷口時(shí)，應(yīng)做好以下幾個(gè)方面的工作：①被咬傷的肢體放低，減緩血液循環(huán)，減少患肢活動，盡可能地使得患肢處于靜止?fàn)顟B(tài)，利用止血帶或止血帶替代物品進(jìn)行綁扎，綁扎時(shí)注意不能妨礙動脈血供應(yīng)，同時(shí)用能夠阻斷淋巴、靜脈血的回流。②將傷口切口，長度1 cm左右，使用雙氧水對傷口進(jìn)行清理，在清理的過程中對傷口周圍進(jìn)行反復(fù)輕柔擠壓，以引導(dǎo)周邊血液從傷口排出，反復(fù)輕柔擠壓的時(shí)間在半個(gè)小時(shí)左右。需要注意的是，部分毒蛇咬傷后，容易出現(xiàn)出血不止的情況，如五步蛇、蝰蛇等，此時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量避免切開傷口。③注射相應(yīng)藥物，如糜蛋白酶。具體應(yīng)用時(shí)要求在咬傷牙痕周圍注射1%的利多卡因5-50 mL和4000-8000 U的糜蛋白酶，局部注射，其目的在于破壞毒性蛋白質(zhì)。

（3）應(yīng)用抗毒蛇血清。院前程序化急救前，備好抗毒蛇血清。第一時(shí)間對患者的中毒類型（毒蛇咬傷類型）進(jìn)行判斷，給予相應(yīng)的血清進(jìn)行治療。如果患者的病情比較嚴(yán)重，可以考慮分段稀釋注射法，注射藥物可以選擇非那根抗過敏藥物，劑量使用控制為25 mg，在此基礎(chǔ)上將血清同地米塞松、葡萄糖溶液混合使用，靜脈注射每分鐘15滴。注射的過程中密切觀察，若無異常反應(yīng)，則1 h滴完。

（4）糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素治療的目的在于提高機(jī)體對毒液的應(yīng)激，防止出血、溶血、壞死等現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素選擇地塞米松，也可以選選擇甲基強(qiáng)的松龍，將其與0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注治療。

（5）其它救治措施。加強(qiáng)呼吸道管理，行氣管插管，必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。加強(qiáng)循環(huán)衰竭處理，避免患者出現(xiàn)休克情況，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)血壓降低、全身冒汗等癥狀后，要及時(shí)大量補(bǔ)液、糾正酸中毒等。另外，在救治時(shí)要做好對患者的心理疏導(dǎo)工作，減輕患者的焦慮、恐懼等不良心理，使得患者能夠積極地配合治療，提升搶救的成功率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察全部患者的治愈、好轉(zhuǎn)、死亡等情況，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者救治前后的焦慮、抑郁心理進(jìn)行評價(jià)并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究獲取到的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件包加以處理，以P值得大小作為組間數(shù)據(jù)是否存在差異的標(biāo)準(zhǔn)，若P＜0.05以下則表示存在顯著差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患者臨床治療效果的分析

治愈方面，總共63例患者治愈，治愈率為92.6%；好轉(zhuǎn)方面，總共3例患者好轉(zhuǎn)，并轉(zhuǎn)院進(jìn)一步接受治療，好轉(zhuǎn)率為4.4%；余下2例患者中，1例自行出院，還有1例因中毒和急救不及時(shí)而死亡，死亡率為1.5%。

2.2 治療前后患者的心理健康情況的比較

治療前后所有患者SAS評分、SDS評分相比較，治療后均要明顯低于治療前，差異顯著且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況如下表1所示。

表1 治療前后患者的心理健康情況的比較（±s）

表1 治療前后患者的心理健康情況的比較（±s）

時(shí)間段 SAS評分（分） SDS評分（分）治療前（n=68） 52.31±4.58 53.15±4.37治療后（n=68） 37.64±2.64 38.03±2.71 T 22.884 24.248 P 0.000 0.000

3 討論

毒蛇咬傷在廣大農(nóng)村地區(qū)比較常見，毒蛇咬傷之后，患者的病情進(jìn)展會非常迅速，一旦治療不及時(shí)，將極有可能因?yàn)橹卸咎疃劳鯷3-4]。從毒蛇咬傷導(dǎo)致的中毒死亡機(jī)制來看，毒液進(jìn)入到人體之后，神經(jīng)毒素、酶等毒性成分會通過血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體各個(gè)器官，致使患者的各項(xiàng)器官功能出現(xiàn)障礙，如肺部感染、缺氧性腦病、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等，進(jìn)而誘發(fā)死亡[5-6]。

針對毒蛇咬傷以往治療存在的不足，制定并實(shí)施院前程序化急救方案，使得早期毒蛇咬傷的救治工作更加規(guī)范和系統(tǒng)。一方面，針對醫(yī)護(hù)人員存在的救治知識缺乏的情況，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員在面對救治時(shí)能夠從容面對[7]。另一方面，方案的內(nèi)容中涉及到傷口處理、抗毒蛇血清和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、呼吸/循環(huán)/心理等干預(yù)，能夠有效提升急救的有效性，進(jìn)而更好地保證患者的生命安全[8]。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施院前程序化急救方案后，只有1例患者因?yàn)椴∏閲?yán)重而死亡，其余患者均經(jīng)過治療后治愈或者轉(zhuǎn)院，同時(shí)患者的焦慮心理和抑郁心理相較于治療前有了明顯的改善，其評分有了顯著的降低（P＜0.05），充分說明了院前程序化急救方案應(yīng)用的有效性。

綜上所述，毒蛇咬傷患者的急救中，實(shí)施院前程序化急救方案可以提升救治的有效性，促進(jìn)患者的健康恢復(fù)，具有較高的應(yīng)用及推廣價(jià)值。