朱茂才，鄒兆華

（德陽市人民醫(yī)院 血液凈化中心，四川 德陽 618000）

0 引言

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病的主要手段之一，對提高患者生存率具有重要意義[1]。但是長期血液透析會導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在藥物控制效果不理想的情況下，需要行甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)（PTX+AT）。2003年K-DOQI指出[2]，目前證據(jù)表明，甲狀旁腺次全切或全切后甲狀旁腺組織自體移植，可使嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥獲得有效的治療。但是術(shù)后極易出現(xiàn)低鈣血癥需靜脈補(bǔ)鈣治療，在補(bǔ)鈣的過程中，由于MHD患者長期血液透析血管特性的改變以及鈣劑本身的高刺激性，容易出現(xiàn)鈣劑外滲的現(xiàn)象。需要及時對癥處理，采取有效的護(hù)理措施，盡量減少不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦。我院2018年5月成功護(hù)理了一例PTX+AT術(shù)后輸鈣外滲的MHD患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例回顧

患者，女，46歲，慢性腎臟病5期，長期維持性血液透析，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，收入院并行甲狀旁腺全切除加右上甲狀旁腺部分自體移植術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)前甲狀旁腺激素1544.0 pg/mL、血鈣2.19 mmol/L、血磷2.28 mmol/L；術(shù)后甲狀旁腺激素16.3 pg/mL、血鈣1.37 mmol/L、血磷1.41 mmol/L；當(dāng)天術(shù)后予10%葡萄糖酸鈣30 mL加葡萄糖氯化鈉500 mL靜脈滴注行補(bǔ)鈣治療，在輸鈣過程中出現(xiàn)穿刺部位液體外滲，患者自訴左側(cè)內(nèi)踝淺表靜脈穿刺點(diǎn)周圍疼痛明顯。檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)內(nèi)踝皮膚紅腫7.0×8.0 cm左右，皮溫稍升高，紅腫皮膚中心可見2.0×2.0 cm發(fā)黑組織，邊界清楚，按壓時不褪色，可見少許水泡，表皮未見明確破潰、溢液、溢膿。

2 護(hù)理

發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靜脈輸鈣外滲后，立即停止輸液，利多卡因局部封閉，硫酸鎂濕敷，給予相應(yīng)處理，具體護(hù)理措施及皮膚情況見表1。

3 討論

3.1 患者方面

CKD患者由于磷潴留、1，25-（OH）2D3缺乏，胃腸道鈣吸收減少等因素，低鈣血癥極易發(fā)生[3]。部分患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，在進(jìn)行PTX+AT術(shù)后iPTH急劇下降，血鈣快速大量進(jìn)入骨髓，經(jīng)常會發(fā)生骨吸收饑餓癥候群，造成嚴(yán)重低鈣血癥[4]。而CKD患者轉(zhuǎn)移性和骨外鈣化很常見，血管鈣化使得此類患者的血管條件較一般人群更差。由此可見，CKD患者由于自身腎臟的受損，以及繼發(fā)疾病的影響往往更容易發(fā)生低鈣血癥，靜脈補(bǔ)鈣治療就會相應(yīng)增加，而患者的外周血管條件較差，血管脆性大，滲透性高，發(fā)生輸鈣外滲的機(jī)率較大。CKD患者為輸鈣外滲的高危人群，需要引起關(guān)注，做好治療前的預(yù)防以及治療過程中的處理和治療后的跟蹤觀察。

表1 輸鈣外滲的護(hù)理措施及皮膚情況

3.2 藥物方面

臨床上常用的10%葡萄糖酸鈣對糾正低鈣血癥效果良好，應(yīng)用廣泛。但是鈣劑為陽離子高滲透性溶液，滲入皮下組織間隙后，可刺激血管和周圍組織引起炎性改變[5]，甚至引起毛細(xì)血管括約肌痙攣而出現(xiàn)注射部位刺痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織壞死[6]。因此，嚴(yán)格掌握鈣劑應(yīng)用指征，規(guī)范鈣劑使用方法，注意藥物濃度，輸注速度和靜脈血管的選擇。

3.3 護(hù)理措施方面

當(dāng)出現(xiàn)靜脈輸鈣外滲后，立即停止輸液，進(jìn)行回抽，拔出穿刺針，并進(jìn)行局部封閉。在本次案例中，我院根據(jù)患者皮膚情況實(shí)施階段性的護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)個體化的治療。早期及時給予25%硫酸鎂外敷，鎂離子直接松馳外周血管和抑制血管運(yùn)動沖動，鎂離子與鈣離子互相拮抗，直接競爭神經(jīng)細(xì)胞膜的部位，鈣離子量多時，鎂離子能抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放和運(yùn)動終板，從而產(chǎn)生解毒作用，減輕局部腫脹[7]。銀離子凝膠外敷，具有殺菌消炎和促進(jìn)傷口愈合的作用，同時使用油紗覆蓋，可以讓創(chuàng)面保持長久濕潤和恒溫，避免結(jié)痂過早不利于組織生長。中期創(chuàng)面結(jié)痂，使用美寶瘡瘍膏濕敷，促進(jìn)痂殼脫落，縮短上皮組織生長周期，同時避免換藥時造成再次的機(jī)械性損傷。后期痂殼脫落，外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子，可促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合，具有促進(jìn)修復(fù)和再生作用。

綜上所述，CKD患者尤其是PTX+AT術(shù)后患者容易出現(xiàn)低鈣血癥，需要補(bǔ)鈣治療，由于鈣劑的高滲性和CKD患者的特殊性，在靜脈補(bǔ)鈣中要嚴(yán)密觀察，防止鈣劑外滲。當(dāng)出現(xiàn)鈣劑外滲后，應(yīng)該根據(jù)不同階段患者的皮膚情況，實(shí)施相應(yīng)的針對性的護(hù)理措施。我院積極探索個性化的治療方案，本例患者出院后隨訪，創(chuàng)面康復(fù)良好且無功能障礙。