劉美霞 于英楠 聶曉英 翟田敏

[文章編號(hào)] 1672-8270(2019)02-0071-04 [中圖分類(lèi)號(hào)] R681.5+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

腰椎間盤(pán)突出癥患者主要臨床癥狀表現(xiàn)涵蓋腰腿疼痛以及下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙等，其中腰椎間盤(pán)退行性改變或遭受外力后引發(fā)的髓核向后方椎管突出，進(jìn)一步對(duì)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根造成壓迫，從而導(dǎo)致上述癥狀出現(xiàn)[1]。受壓的神經(jīng)根缺血以及繼發(fā)性炎癥反應(yīng)是腰椎間盤(pán)突出癥的主要病理基礎(chǔ)，針對(duì)病情較為輕微的患者可予以保守治療，而病情較為嚴(yán)重或經(jīng)保守治療無(wú)效的患者則需予以手術(shù)治療，以解除壓迫，改善患者臨床癥狀[2]。

目前，臨床上用以治療腰椎間盤(pán)突出癥的最常見(jiàn)方式包括椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除等，不同的治療術(shù)式對(duì)患者臨床療效以及預(yù)后的影響可能存在差異[3]。本研究運(yùn)用椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)比兩種治療方法的療效及對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的194例腰椎間盤(pán)突出癥患者，以隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組97例，對(duì)照組采用椎間盤(pán)鏡后路摘除術(shù)治療，觀察組則采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。觀察組中男性51例，女性46例；年齡40～70歲，平均年齡(57.01±9.56)歲；病程7～45個(gè)月，平均病程(21.57±10.02)個(gè)月。對(duì)照組中男性52例，女性45例；年齡40～72歲，平均年齡(56.94±9.61)歲；病程6～46個(gè)月，平均病程(21.61±10.04)個(gè)月。兩組上述資料比較均無(wú)差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且醫(yī)院倫理委員會(huì)予以批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)X射線片、CT以及MRI檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥；②患者經(jīng)常規(guī)保守治療6個(gè)月無(wú)效；③無(wú)臨床病歷資料缺失。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥者；②存在腰椎不穩(wěn)或滑脫、脊柱側(cè)凸癥狀等；③合并腰椎結(jié)核、椎間盤(pán)炎癥等感染性疾病者；④存在交流溝通障礙以及精神疾病者。

1.3 儀器設(shè)備

采用DCZJ-II型椎間盤(pán)鏡(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)；DCZJ-III型椎間孔鏡(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司)；Siremobil Compact L型移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組。予以椎間盤(pán)鏡后路摘除術(shù)治療，術(shù)前予以硬膜外麻醉處理，患者均取俯臥位，采用墊枕將腹部?jī)蓚?cè)懸空，常規(guī)消毒鋪巾。隨后旁開(kāi)中線1.5～2.0 cm，置入定位導(dǎo)針，采用移動(dòng)式C形臂X射線機(jī)明確病變情況后以導(dǎo)針孔為中心，縱行切口為1.5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下和腰背筋膜。置入擴(kuò)張管以及工作管，予以自由臂固定，進(jìn)行光學(xué)影像系統(tǒng)鏈接[4]。清除視野中的脂肪組織，針對(duì)存在韌帶和硬膜囊粘連患者先行神經(jīng)根管擴(kuò)大，暴露硬膜囊與神經(jīng)根，采用神經(jīng)根拉鉤將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，充分暴露突觸椎間盤(pán)，對(duì)變性的髓核組織予以切除。對(duì)存在神經(jīng)根管下閘患者，則需行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。針對(duì)椎管內(nèi)出血予以明膠海綿止血，針對(duì)椎管外出血予以電凝止血，按照切口內(nèi)滲血情況可予以置管引流處理[5]。

(2)觀察組。采用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療，術(shù)前處理與對(duì)照組一致，采用導(dǎo)針于患側(cè)定位后，縱切皮膚1.5 cm，置入擴(kuò)張?zhí)坠?，剝離椎旁肌肉，置入通導(dǎo)管于黃韌帶表面，進(jìn)行光學(xué)影像系統(tǒng)鏈接。充分顯露椎板下緣和椎間隙黃韌帶，根據(jù)具體情況對(duì)椎板和黃韌帶進(jìn)行咬除，暴露硬膜和神經(jīng)根，明確病變椎間隙，采用刮匙破開(kāi)后縱韌帶，取出病變髓核，保護(hù)神經(jīng)根，并適當(dāng)擴(kuò)張側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，保證神經(jīng)通暢、松弛。

(3)兩組患者術(shù)后均予以沖洗椎間隙、常規(guī)縫合以及抗感染處理[6]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組臨床療效、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平、手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①治療后臨床癥狀基本消失，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高實(shí)驗(yàn)以及神經(jīng)功能恢復(fù)正常，工作和生活恢復(fù)正常記為優(yōu)；②治療后臨床癥狀顯著緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高實(shí)驗(yàn)以及神經(jīng)功能部分恢復(fù)，工作和生活基本恢復(fù)正常記為良；③治療后臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，工作和生活仍受影響為一般；④臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重記為差。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間以及住院時(shí)間[8]。

(2)采用JOA評(píng)分，其內(nèi)容涵蓋上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)以及膀胱功能4個(gè)方面，總分0～17分，得分越高表示患者頸椎功能越好[9]。并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷以及椎間隙感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，實(shí)施x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療療效對(duì)比

觀察組治療效果的優(yōu)良率為91.75%，大于對(duì)照組的88.66%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.525，P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療療效對(duì)比(例)

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)水平對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間(81.52±14.93)min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(70.22±18.05)min，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.172，P＜0.05)；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=45.052，t=7.613，t=6.307；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分對(duì)比

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，觀察組的JOA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.306、t=0.979、t=0.547；P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率、神經(jīng)損傷率和椎間隙感染率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.052，x2=0.339，x2=2.021；P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)水平對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后下床時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 97 81.52±14.93 33.52±9.44 2.28±1.01 7.18±2.37對(duì)照組 97 70.22±18.05 80.83±9.56 4.97±2.08 8.94±2.67 t值 6.172 45.052 7.613 6.307 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分對(duì)比(分，±s)

表3 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分對(duì)比(分，±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 97 11.02±1.75 27.15±2.47 27.27±2.01對(duì)照組 97 11.08±1.80 26.88±2.52 27.15±1.96 t值 0.306 0.979 0.547 P值 0.379 0.164 0.292

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷率正逐年呈升高趨勢(shì)[10]。迄今為止，臨床上采用各種手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，而手術(shù)方式則逐漸傾向于微創(chuàng)治療[11]。微創(chuàng)手術(shù)主要是通過(guò)內(nèi)窺鏡以及高分辨X射線機(jī)等設(shè)備予以手術(shù)，具有創(chuàng)傷較小以及效果較佳等優(yōu)勢(shì)[12]。

椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除是目前臨床上應(yīng)用廣泛的治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方式，但關(guān)于上述兩種手術(shù)的治療效果以及對(duì)預(yù)后影響的差異相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)[13]。本研究顯示，運(yùn)用椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤(pán)突出癥均可獲取顯著的臨床療效，且兩組療效無(wú)明顯差異。本研究提示，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，其中主要原因可能與該治療術(shù)式操作更加復(fù)雜、穿刺定位要求精確度較高有關(guān)。椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在置管以及粘連等復(fù)雜情況下操作難度增加，對(duì)術(shù)者的專(zhuān)業(yè)技巧要求較高，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[14]。然而，本研究中觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照，表明椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)可明顯減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，分析其原因，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)主要是在高倍視野下完成操作，有效避免手術(shù)過(guò)程中對(duì)肌肉軟組織造成不必要的損傷，減輕了對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，且不會(huì)影響脊柱的正常結(jié)構(gòu)。

經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①?zèng)_洗液形成的壓迫能夠起到止血作用，并有利于醫(yī)師辨別視野，減少出血量；②手術(shù)進(jìn)行過(guò)程不會(huì)產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)根的過(guò)多刺激；③通過(guò)對(duì)創(chuàng)面清洗可清除炎癥致痛物質(zhì)減小患者軟組織疼痛；④對(duì)肌肉軟組織損傷很小，避免對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)形成破壞；⑤高倍視野有利于清除視野內(nèi)對(duì)神經(jīng)根有壓迫的物質(zhì)，手術(shù)更加徹底；⑥手術(shù)采用局麻，可避免全麻插管。

本研究提示，椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤(pán)突出癥在改善患者腰椎功能方面效果相當(dāng)；觀察組復(fù)發(fā)率、神經(jīng)損傷率以及椎間隙感染率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明運(yùn)用椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，預(yù)后較佳[15]。因此，醫(yī)師可根據(jù)自身具備的實(shí)際條件制定手術(shù)方案。

運(yùn)用椎間盤(pán)鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤(pán)突出癥在患者預(yù)后方面均無(wú)顯著差異，但椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)較快，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)能夠適用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療。