林海艷 馬 婷 陳 勝 王繼鵬*

肺小結(jié)節(jié)(small pulmonary nodule，SPN)通常不伴有淋巴結(jié)腫大或肺不張，而是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)存在一定密度和形態(tài)的增高結(jié)節(jié)。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，約有50%以上為惡性，故而早期準(zhǔn)確診斷對(duì)治療的有效性具有重要意義，這也是臨床研究的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1]。目前，治療SPN主要采用胸腔鏡切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，但治療過程中病灶具體定位困難，為手術(shù)的順利開展帶來了難題[2]。臨床和體檢逐步采用的低劑量高分辨率胸部CT掃描具有較高的影像效果，SPN樣病變的檢出率逐漸升高。Hookwire定位技術(shù)在肺部病灶的準(zhǔn)確度較高，但關(guān)于SPN研究資料缺乏[3]。為此，本研究探討X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)復(fù)合Hookwire定位輔助胸腔鏡手術(shù)治療孤立性SPN的應(yīng)用效果，旨在為臨床SPN的治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年10月在淮安市第一人民醫(yī)院治療的93例SPN患者109處病灶，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(48例)和對(duì)照組(45例)。觀察組中男性25例，女性23例；年齡24～78歲，平均年齡(55.49±9.24)歲；病灶直徑(14.29±3.28)mm，距臟層膜距離(13.20±4.10)mm。對(duì)照組中男性30例，女性15例；年齡29～80歲，平均年齡(54.15±10.40)歲；病灶直徑(14.01±4.10)mm，距臟層膜距離(13.69±5.03)mm。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑＜20 mm；②距離臟層胸膜最小距離＞5 mm；③術(shù)前均行高分辨CT檢查；④患者知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有同側(cè)剖胸手術(shù)史或廣泛胸膜腔粘連；②有嚴(yán)重心肺、肝腎等疾病。

1.3 儀器設(shè)備

采用SOMATOM Definition Flash型雙源128CT機(jī)(德國西門子公司)。

1.4 手術(shù)方法

(1)對(duì)照組給予CT引導(dǎo)下Hookwire定位輔助胸腔鏡手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前均行胸部CT掃描，1%利多卡因局部浸潤麻醉后將HawkinsⅢ BLN Hookwire定位針(Meditech，Inc. Watertown，MA，USA)留置，CT掃描顯示定位針位于病灶中心后釋放帶鉤鋼絲并回收套針。行電視輔助胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracic surgery，VATS)[4]。

(2)觀察組給予CT和DSA復(fù)合Hookwire定位輔助胸腔鏡手術(shù)治療。在CT引導(dǎo)下Hookwire定位基礎(chǔ)上取側(cè)臥于DSA手術(shù)臺(tái)上行VATS。透視輔助下發(fā)現(xiàn)Hookwire定位針定位病灶，標(biāo)記部位用肺鉗輕柔夾住，局部肺組織直線切割縫合器楔形切除，病灶再次確認(rèn)后快速冷凍活檢，胸腔內(nèi)止血、清除胸腔內(nèi)液體，置入胸腔引流管以恢復(fù)雙肺通氣，根據(jù)病理決定手術(shù)方案[5]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)定位時(shí)間、楔形切除時(shí)間及肺功能FVC及FEV1，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)比例以及定位并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)定位時(shí)間、楔形切除時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較

觀察組手術(shù)定位時(shí)間和VATS楔形切除時(shí)間分別為(12.01±3.02)min和(15.49±4.15)min，明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.122，t=-2.869；P＜0.05)；觀察組手術(shù)時(shí)間為(102.01±23.20)min，明顯少于對(duì)照組的(110.40±30.12)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.51，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)定位時(shí)間、楔形切除時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較(min，±s)

表1 兩組手術(shù)定位時(shí)間、楔形切除時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較(min，±s)

組別 例數(shù) 定位時(shí)間 楔形切除時(shí)間 手術(shù)時(shí)間觀察組 48 12.01±3.02 15.49±4.15 102.01±23.20對(duì)照組 45 14.03±3.22 18.23±5.04 110.40±30.12 t值 -3.122 -2.869 -1.51 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組轉(zhuǎn)開胸手術(shù)比例比較

觀察組無轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對(duì)照組轉(zhuǎn)開胸手術(shù)2例(占4.44%)，兩組轉(zhuǎn)開胸手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.580，P＞0.05)。

2.3 兩組定位并發(fā)癥比較

觀察組定位并發(fā)癥中無出血、對(duì)照組出血9例，兩組出血并發(fā)癥相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.464，P＜0.05)；觀察組定位并發(fā)癥中無氣胸、氣胸伴出血及鉤子脫落發(fā)生，對(duì)照組中氣胸5例、氣胸伴出血3例及鉤子脫落1例，兩組氣胸、氣胸伴出血以及鉤子脫落比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.819，x2=1.516，x2=0.001；P＞0.05)，見表2。

表2 兩組定位并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組肺功能比較

兩組術(shù)后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和FEV1均較術(shù)前降低；觀察組術(shù)后FVC和FEV1分別為(2.10±0.20)L和(1.03±0.11)L，觀察組術(shù)后FVC和FEV1明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.034，t=5.035；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肺功能比較(±s)

表3 兩組手術(shù)前后肺功能比較(±s)

注：①表中FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第一秒用力呼氣容積；②*與術(shù)前比較P＜0.05。

組別 例數(shù) FVC(L) FEV1(L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 48 2.22±0.132.10±0.20*1.13±0.121.03±0.11*對(duì)照組 45 2.20±0.151.98±0.18*1.12±0.140.92±0.10*t值 0.688 3.034 0.371 5.035 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

SPN是指直徑在75 px以下的單發(fā)肺部結(jié)節(jié)，即肺癌中T1期內(nèi)的病灶。肺部結(jié)節(jié)分為孤立性和多發(fā)性，多發(fā)性可見于一側(cè)肺或兩側(cè)肺，而孤立肺結(jié)節(jié)中，包括良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。龐景灼等[6]研究提示，＞l cm的肺部小結(jié)節(jié)早期惡性概率高達(dá)60%，甚至更高，故SPN的早期診斷和治療在臨床工作中具有重要意義。

肺小節(jié)疾病的常規(guī)診斷方法主要包括痰液細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測等，但由于其獨(dú)特的生物學(xué)特性，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確診斷肺小節(jié)的性質(zhì)，且無法得到滿意的惡性檢出率[7]。因此，肺部病灶在胸腔鏡下楔形切除成為病理診斷不明確，而懷疑是早期惡性的肺部小結(jié)節(jié)組織學(xué)依據(jù)的主要方法。但部分胸腔鏡手術(shù)甚至不得不中轉(zhuǎn)開胸來尋找病灶，增加了手術(shù)難度及手術(shù)創(chuàng)傷，延長了手術(shù)時(shí)間，并降低了病灶的檢出率，限制了對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的早期診斷和治療有效率。此外，直徑＜20 mm或距離臟層胸膜＞l0 mm的胸腔鏡手術(shù)，對(duì)于磨玻璃樣密度的小結(jié)節(jié)患者，腫塊本身質(zhì)地較軟，無法明確區(qū)分周圍正常肺組織區(qū)，術(shù)中無法良好觸及，導(dǎo)致術(shù)中準(zhǔn)確的定位小結(jié)節(jié)的位置難度較大[8-9]。故而，探尋準(zhǔn)確診斷肺小結(jié)節(jié)術(shù)前或術(shù)中的定位具有重要意義[10]。

王通等[12]研究提示，術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位技術(shù)，在胸腔鏡微創(chuàng)切除肺部小結(jié)節(jié)診斷中取得相對(duì)良好成效，Hookwire定位技術(shù)與術(shù)前美蘭標(biāo)記、超聲定位等術(shù)前定位方法比較，其所需操作簡單，定位成功率高。此外，為提高病灶準(zhǔn)確率，本研究將CT引導(dǎo)下Hookwire定位技術(shù)與DSA技術(shù)相結(jié)合，旨在探尋臨床診斷SPN的有效方法。

將注入造影劑前后拍攝的兩幀X射線圖像經(jīng)數(shù)字化輸入圖像計(jì)算機(jī)，進(jìn)而獲得清晰純血管影像，并實(shí)時(shí)顯現(xiàn)血管影是DSA的基本原理[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組定位時(shí)間和VATS楔形切除時(shí)間明顯少于對(duì)照組；觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組轉(zhuǎn)開胸手術(shù)比例差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組和對(duì)照組出血比例差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組氣胸、氣胸伴出血和鉤子脫落發(fā)生差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果提示，CT和DSA復(fù)合Hookwire定位輔助胸腔鏡手術(shù)治療SPN有較好的效果，且能高效、準(zhǔn)確切除病灶，手術(shù)定位時(shí)間、切除時(shí)間和出血量均顯著降低，并發(fā)癥也無顯著差異，證實(shí)CT和DSA復(fù)合Hookwire定位亦具有較高安全性。DSA檢查時(shí)間短、對(duì)比度分辨率高、造影劑濃度低以及用量少，能夠顯著降低患者X射線吸收量等優(yōu)點(diǎn)，SPN的臨床診斷效果優(yōu)異，因此具有重要的臨床意義[12-13]。

肺功能是手術(shù)成功率的有效指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后FVC和FEV1均將術(shù)前降低；觀察組術(shù)后FVC和FEV1明顯高于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，CT和DSA復(fù)合Hookwire定位輔助胸腔鏡手術(shù)治療SPN對(duì)患者肺功能影響更小。DSA具有更高圖像的空間分辨率可進(jìn)一步增強(qiáng)系統(tǒng)的檢查效率，進(jìn)而提高圖像的定量分析能力，有效準(zhǔn)確定位病灶，進(jìn)而降低手術(shù)對(duì)肺功能的損傷[14]。

CT和DSA復(fù)合Hookwire定位輔助胸腔鏡手術(shù)治療SPN有較好的效果，能高效、準(zhǔn)確切除病灶，對(duì)患者肺功能影響小。