趙春林 王 頊 奚 泉 王超群 段華秀 鄒貴全 呂慶蓮

急性胸痛臨床特征復(fù)雜多樣，可能由多種疾病導(dǎo)致，具有發(fā)病突然、病情進展快和診斷難度高的特征，若不準(zhǔn)確診斷則可能影響患者急救，威脅其生命[1]。目前，多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)血管造影(MSCT angiography，MS-CTA)技術(shù)發(fā)展迅速，在臨床上應(yīng)用范圍日趨廣泛，其最新的256層MSCT相比于64層和128層，掃描速度更快，時間及空間分辨率更高，能夠在胸痛CTA進行檢查同時動態(tài)顯示主動脈、肺動脈和冠狀動脈[2-3]。本研究對突發(fā)急性胸痛疑似胸痛三聯(lián)征患者進行256層螺旋極速CT血管成像掃描，評價其在胸痛三聯(lián)征掃描診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年1月淮南朝陽醫(yī)院收治的100例突發(fā)急性胸痛疑似胸痛三聯(lián)征患者，并將其納入觀察組，患者均接受256層螺旋極速CT血管成像掃描。其中男性69例，女性31例；年齡42～92歲，平均年齡(62.4±8.7)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.2±3.5)kg/m2。同期選取180例突發(fā)急性胸痛疑似胸痛三聯(lián)征患者納入對照組，其中男性134例，女性46例；年齡40～78歲，平均年齡(62.2±8.6)歲，BMI為(22.6±3.5)kg；其中包括：①單純行256層冠狀動脈MS-CTA檢查的80例患者；②行肺動脈CTA檢查的60例患者；③行主動脈CTA檢查的40例患者。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查做相應(yīng)的CT檢查，與其家屬均被告知檢查流程及目的，自愿簽署對比劑增強同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均表現(xiàn)出急性胸痛；②查體及實驗綜合診斷高度疑似急性冠脈綜合征、肺動脈栓塞和(或)主動脈夾層；③尚未排除其他誘發(fā)急性胸痛疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肝腎及惡性腫瘤等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②對造影劑碘有過敏病史者。

1.3 儀器設(shè)備

MSCT選取Brilliance iCT型256層螺旋極速CT機(荷蘭飛利浦公司)，配套圖像處理工作站EBW 4.0；CT雙筒高壓注射器選取400875-CT Stellant D型高壓注射器(美國Medrad公司)；對比劑碘比醇注射液(50 ml∶17.5 g，批準(zhǔn)文號：H20110375，中國GUERBET)。

1.4 檢查方法

(1)觀察組患者取仰臥位，基于回顧性心電門控技術(shù)。患者先行一次聯(lián)合大范圍檢查，掃描范圍由胸骨上水平至膈下約2.0 cm，管電壓100 kV，管電流800～1000 mA，X射線管轉(zhuǎn)速0.27 s，重建層厚1 mm，掃描間隔0.45 mm；重建視野，肺及主動脈400～350 mm、心臟冠狀動脈250～200 mm，矩陣512×512，注射對比劑1.5 m1/kg(85～100 ml)，流速4.5 ml/s，等速注入0.9%NaCl溶液40 ml，選擇極速CT人工智能觸發(fā)模式對患者進行掃描，選擇降主動脈起始部水平為觸發(fā)標(biāo)記層面，觸發(fā)閾值120 HU，至觸發(fā)值≥6 s時掃描約6 s。

(2)對照組冠狀動脈CTA掃描參數(shù)同觀察組，追加30～40 ml的NaCl溶液，掃描范圍拓展至增個心臟；肺及主動脈CTA的掃描成像標(biāo)記監(jiān)測點為相應(yīng)靶血管干中心，掃描選取自動智能追蹤模式，針對不同患者個體差異，選取相應(yīng)的對比劑注射方式。

1.5 圖像處理與評價指標(biāo)

(1)整體圖像處理內(nèi)容。選擇EBW工作站行圖像后處理，包括容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、曲面重建 (curve planar reconstruction， CPR)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)。

(2)冠狀動脈、肺和主動脈圖像處理。常規(guī)條件下，冠狀動脈選擇R-R間期75%時相圖像后處理，基于需要選取重組R-R間期45%～85%的6個時相圖像做相互補充，觀察圖像要求冠狀動脈偽影最小和分支血管最清晰。肺和主動脈選擇CT電影播放模式觀察圖像，結(jié)合VR、CPR、MPR及MIP對血管做整體處理。

(3)圖像質(zhì)量評估。選擇兩名資深影像醫(yī)師采取盲法觀察及分析圖像異常點，根據(jù)“美國心臟協(xié)會冠狀動脈改良分段方法”對右側(cè)冠狀動脈近段、右側(cè)冠狀動脈近段、右側(cè)冠狀動脈中段、右側(cè)冠狀動脈遠(yuǎn)、后降支及后側(cè)支、左主干、左冠狀動脈前降支近段、左冠狀動脈前降支中段、左冠狀動脈前降支遠(yuǎn)段、第1對角支、第2對角支、左旋支近段、左旋支遠(yuǎn)段和邊緣支進行觀察，對結(jié)果進行分析協(xié)商，達(dá)成一致做出最終結(jié)論。

(4)動脈基礎(chǔ)分型?；贒e-Bakey分型分為：①主動脈，升主動脈、主動脈弓、降主動脈；②肺動脈，分中央大肺動脈，含主肺動脈，雙肺動脈干、雙上葉肺動脈、雙葉間肺動脈、雙下葉肺動脈、中葉肺動脈和舌葉肺動脈，外周小肺動脈20段。

(5)圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。①優(yōu)：血管輪廓及血管內(nèi)壁清晰，無偽影；②良：血管輪廓較清晰，少量偽影，可推測出狹窄程度和血管內(nèi)壁情況；③差：有大量偽影，或?qū)Ρ葎┏溆?，無法準(zhǔn)確診斷。

(6)輻射劑量評估。記錄患者掃描長度(SL)、CT容積劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長度乘積(DLP)，核算有效劑量(effective dose，ED)的計算為公式1：

式中k=0.014。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用IBM SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料選取頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方或Fisher精確概率檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 掃描基本參數(shù)

觀察組心率60～104次/min，中位72次/min，掃描時間(7.0±1.0)s，平均對比劑用量(72.5±8.6)ml。對照組心率51～89次/min，中位75次/min，掃描時間(4.0±1.0)s，平均對比劑用量(46.4±5.3)ml。肺動脈成像掃描時間(4.0±1.6)s，對比劑用量40 ml，主動脈成像掃描時間(6.3±1.2)s，對比劑用量60 ml。觀察組平均各部位總掃描時間明顯短于對照組各部位總掃描時間，平均對比劑用量顯著少于對照組各部位用量之和。

表1 兩組患者冠狀動脈圖像實際掃描段數(shù)評價(%)

表2 兩組患者各掃描部位輻射劑量分析結(jié)果(±s)

表2 兩組患者各掃描部位輻射劑量分析結(jié)果(±s)

注：①表中a與冠狀動脈掃描比較P＜0.05；② SL為掃描長度，DLP為劑量長度乘積，ED為有效劑量。

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2.2 冠狀動脈圖像分析結(jié)果

觀察組冠狀動脈掃描理論段數(shù)為1300，實際掃描段數(shù)1038，對照組理論段數(shù)為1040，實際掃描段數(shù)936，觀察組與對照組冠狀動脈掃描分段等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.033，P＞0.05)，見表1。

2.3 肺動脈圖像分析比較

觀察組與對照組肺動脈中央段與周圍段成像質(zhì)量結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.418，x2=1.569；P＞0.05)。

2.4 主動脈圖像分析結(jié)果

觀察組與對照組患者主動脈圖像升、弓、降分段等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.345，x2=0.955，x2=0.463；P＞0.05)。

2.5 射線劑量分析結(jié)果

對照組患者冠狀動脈SL和ED值與觀察組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.121，F(xiàn)=3.339；P＜0.05)，對照組患者DLP與觀察組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.478，P＞0.05)，見表2。

2.6 掃描圖像結(jié)果

256層極速CT能夠快速有效診斷胸痛三聯(lián)征患者病情狀況，對冠狀動脈、主動脈和肺動脈成像質(zhì)量優(yōu)秀。

(1)對照組冠狀動脈CTA圖像清晰，影像質(zhì)量優(yōu)秀；觀察組冠狀動脈CTA圖像，較對照組冠狀動脈圖像略差，影像質(zhì)量較清晰(如圖1所示)。

圖1 患者冠狀動脈CTA圖像

(2)對照組肺動脈CTA圖像清晰，顯示達(dá)4～5級肺動脈，觀察組肺動脈CTA成像質(zhì)量與對照組相同(如圖2所示)。

圖2 患者肺動脈CTA圖像

(3)對照組主動脈CTA成像圖像質(zhì)量清晰，觀察組的主動脈CTA圖像清晰(如圖3所示)。

圖3 患者主動脈CTA圖像

3 討論

256層極速CT掃描胸痛三聯(lián)癥，相比于傳統(tǒng)容積CT，能夠在對比劑及輻射低用量的狀況下，獲取高清晰及高質(zhì)量心胸部血管圖像[6]。具體優(yōu)勢包括[7，10]：①探測面為具有大長軸的立體球面，其縱向探測距離可達(dá)80 cm，為64層CT的2倍，立體球面獲取的信號數(shù)據(jù)更加均勻、有效和完整，能夠有效抑制或降低圖像邊緣效應(yīng)；②掃描速度更快，其利用氣墊軸承技術(shù)，能夠使得探測球體旋轉(zhuǎn)速度達(dá)到0.27 s；③掃描精度更高。MRC X射線管具有高功率、強電流的特點，工作效率更高，能夠在極速狀態(tài)下對探查區(qū)域進行薄層高容積掃描，可清晰地對器官或組織細(xì)微結(jié)構(gòu)及微病灶進行多方位顯示；④放射劑量更低。256層極速CT所需造影劑檢查劑量約為傳統(tǒng)CT的10%～20%，且對比劑用量明顯低于64排CT。

本研究結(jié)果顯示，利用256層螺旋CT對急性胸痛患者進行極速掃描，能夠使其在一次屏氣下，快速完成冠狀動脈、肺動脈及胸主動脈同時顯像，從而無需對3個動脈進行多次檢查。此外，256層極速CT對比劑用量顯著低于傳統(tǒng)CT機型，反映出其能夠有效節(jié)約醫(yī)療資源，并通過減少對比劑用量緩解其對腎臟的損傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組掃描冠狀動脈分段等級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明256層極速CT掃描和單純MSCT掃描冠狀動脈，均具有相同的成像質(zhì)量，結(jié)果與Krishna等[11]研究結(jié)果一致。本研究中，兩組患者肺動脈成像中央段和周圍段優(yōu)良率均＞95%，由此表明，多層螺旋CT診斷肺動脈栓塞準(zhǔn)確率較高。作為臨床診斷該病首選手段，是因為多層螺旋CT掃描胸痛三聯(lián)檢查時，具有小成像螺距值和掃描層厚，使得肺動脈成像數(shù)據(jù)更豐富、成像質(zhì)量更高。本研究也顯示256層極速CT掃描主動脈圖像升、弓、降優(yōu)良率達(dá)到100%，綜合研究結(jié)果，表明256層極速CT借助高空間及時間分辨率和極速掃描的優(yōu)勢，能夠一次性完成胸痛患者主動脈、肺動脈和冠狀動脈CTA檢查，有效避免多次檢查引起的誤差，獲取和單純MSCT掃描相同的成像質(zhì)量。在具體放射劑量對比上，對照組患者冠狀動脈SL、DLP和ED值均顯著低于肺動脈、主動脈及觀察組患者，側(cè)面表明該檢查更適用于主動脈夾層及可能伴有冠心病或肺動脈栓塞的患者。

256層極速CT能夠快速有效診斷胸痛三聯(lián)征患者病情狀況，對冠狀動脈、主動脈和肺動脈成像質(zhì)量優(yōu)秀，且掃描劑量較低，臨床應(yīng)用價值較高。