張葉華 郭素麗*

骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)多能造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞以一系或多系分化相對(duì)成熟的骨髓細(xì)胞克隆性增殖異常為特點(diǎn)的一組異質(zhì)性疾病[1]。臨床主要以“脾大”為主要體征，以血細(xì)胞異常增多且在細(xì)胞形態(tài)與功能上接近正常細(xì)胞為主要血液學(xué)特征。2008年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將慢性髓性腫瘤增殖區(qū)分為真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)、原發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocytosis，ET)、慢性髓細(xì)胞白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)以及原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)等多種亞型，并更名為“MPN”，以強(qiáng)調(diào)其是一種惡性克隆性疾病。

近年來(lái)，隨著基因下一代測(cè)序(next generation sequencing，NGS)技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用，已發(fā)現(xiàn)MPN患者存在多種不同基因突變。目前，JAK2 V617F是在MPN患者各亞型中檢出突變率較高的基因，PV患者中突變率達(dá)97%～99%，在ET及PMF患者中達(dá)80%～90%，對(duì)于MPN患者具有較為顯著的相對(duì)特異性，WHO已將之列為常規(guī)基因突變檢查[2]。此外，近年來(lái)也相繼發(fā)現(xiàn)MPN患者還存在較少見(jiàn)DNMT3A突變，NPM1和FLT3-ITD基因突變等。ET、PMF及CML等亞型可能均為PV的變異病型[3-4]。在疾病轉(zhuǎn)歸的相互依賴(lài)關(guān)系以及對(duì)于預(yù)后的影響，尚缺乏更多的相關(guān)研究報(bào)道予以支持。本研究回顧性分析80例MPN患者的基因突變譜情況，旨在探討JAK2 V617F、DNMT3A、NPM和FLT3-ITD基因突變與MPN患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月邢臺(tái)市人民醫(yī)院收治的80例MPN患者，其中男性48例，女性32例，年齡26～52歲，平均年齡(55.48±12.52)歲，依據(jù)WHO診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(2008版本)，患者在初診時(shí)均獲得明確診斷，其中PV為19例，ET為31例，PMF為18例，CML為12例。根據(jù)核型分析結(jié)果將80例患者分為預(yù)后良好組(36例)、中度風(fēng)險(xiǎn)組(22例)及不良風(fēng)險(xiǎn)組(22例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)臨床檢查均為MPN；②患者最初治療時(shí)肝腎功能未超過(guò)正常值上限1.5倍；③患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凡合并有其他血液系統(tǒng)疾病或既往有過(guò)MPN相關(guān)性治療史的患者；②患者合并重要臟器、眼中出血和血栓危及生命者。

1.3 血液學(xué)檢查

所有患者均行血液學(xué)檢查，凡合并有其他血液系統(tǒng)疾病或既往有過(guò)MPN相關(guān)性治療史的患者均予以排除。對(duì)所有患者骨髓及外周血標(biāo)本均行NGS測(cè)序以及對(duì)所有患者均行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查、染色體核型分析等。

1.4 基因檢測(cè)

利用NGS對(duì)與MPN發(fā)病常見(jiàn)的18個(gè)相關(guān)基因進(jìn)行靶向測(cè)序，分別為FLT3-ITD、KIT、JAK2、NRAS、KRAS、MPL、CBL、NPM1、RUNX1、LNK、WT1、TP53、DNMT3A、IDH1、IDH2、TET2、SRSF2、U2AF1。

骨髓或外周血基因分析使用美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司研發(fā)的Ion Torrent PGM平臺(tái)進(jìn)行。靶基因擴(kuò)增引物設(shè)計(jì)采用美國(guó)Life Technologies公司研發(fā)的Ion AmpliSeq Designer軟件，確定聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)的具體反應(yīng)條件及NGS測(cè)序步驟。采用美國(guó)Invitrogen公司生產(chǎn)的QIAamp DNAKit提取DNA。每份標(biāo)本提取20 ng的DNA用于NGS檢測(cè)。進(jìn)行測(cè)序的PGM測(cè)序儀購(gòu)于美國(guó)Life Technologies公司，測(cè)序覆蓋率評(píng)估使用美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司研發(fā)的Coverage Analysis軟件(版本3.2.1)，原始序列讀數(shù)鑒定采用美國(guó)Broad Institute研究所生產(chǎn)的Integrative Genomics Viewer軟件進(jìn)行。確定基因變異參考公共數(shù)據(jù)庫(kù)[COSMIC(http：//cancer.sanger.ac.uk/cosmic/)和dbSNP(http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/)]。

1.5 MPN患者細(xì)胞遺傳學(xué)分析

采用染色體核型分析和熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)技術(shù)進(jìn)行MPN患者細(xì)胞遺傳學(xué)分析。

(1)染色體核型分析。收集MPN患者外周血或骨髓抽吸/活檢標(biāo)本80例，均使用常規(guī)R顯帶技術(shù)，參照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞遺傳學(xué)核型分析，檢查分裂中期細(xì)胞≥20個(gè)。

(2)FISH技術(shù)分析。采用5q EGR1(5q31)、D7S486(7q31)、CEP 8(SA)、D20S108(20q12)、MLL(11q23)break-apart和TP53(17p13.1)探針組合進(jìn)行FISH技術(shù)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。對(duì)分類(lèi)變量比較行x2檢驗(yàn)?；颊呱嫫诜治龈鶕?jù)Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行，總體生存期從初診第1 d開(kāi)始計(jì)算，直到死亡(任何原因)或最終隨訪結(jié)束為止。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各亞型之間檢測(cè)項(xiàng)目?jī)蓛杀容^

各檢測(cè)項(xiàng)目不同亞型之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.168，t=10.273，t=8.532，t=9.065；P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MPN患者各亞型血液學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目比較(±s)

表1 MPN患者各亞型血液學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目比較(±s)

注：表中PV為真性紅細(xì)胞增多癥；ET為原發(fā)性血小板增多癥；PMF為原發(fā)性骨髓纖維化；CML為慢性髓細(xì)胞白血??；HB為血紅蛋白；RBC為紅細(xì)胞；WBC為白細(xì)胞；PLT為血小板。

類(lèi)型 例數(shù) HB(g/L) RBC(×1012/L) WBC(×109/L) PLT(×109/L) t值 P值CML 12 98.86±10.56 3.17±0.92 86.11±7.53 557.45±122.62 9.168 ＜0.05 ET 31 116.20±11.22 3.16±0.86 10.68±2.62 817.60±120.50 10.273 ＜0.05 PMF 18 115.34±10.52 5.62±0.78 27.48±3.21 1635.22±221.00 8.532 ＜0.05 PV 19 193.00±23.56 7.34±1.02 13.28±2.44 500.60±50.17 9.065 ＜0.05

表2 MPN患者各亞型全基因組首次檢測(cè)結(jié)果(例)

2.2 染色體核型分析

染色體核型分析結(jié)果為：①19例PV患者中12例正常核型，7例異常核型，異常核型主要為+8、+9、del(20 q)、del(13 q)及del(9 q)，其中1例+8和+9同時(shí)存在；②31例ET患者中28例正常核型，3例異常核型，異常核型為+8、9 q和20 q-等；③18例PMF患者中5例異常核型，13例正常核型，異常核型除5例為異常核型外，其余均為正常核型，異常核型為del(13)(q12-22)、der(6)t(1；6)(q21-23；p21，3)、del(20 q)、+1q、+8及+9等；④12例CML患者中5例正常核型，5例異常核型，異常核型為50，XY，+3，add(6)(p23)，+add(6)(p23)，+9，+21(5)/46，XY，+8，+9(3)/46，xy(7)；Ph染色體異位，核型為46，XY(XX)，t(9：22)(q34：q11)，復(fù)雜核型的Ph染色體2例，核型為46，XX，t(9：22：11)(q34：q11：q14)。

三組主要核型均包括有正常核型與異常核型，其中不良風(fēng)險(xiǎn)組還包括復(fù)雜核型的Ph染色體2例，核型為46，XX，t(9：22：11)(q34：q11：q14)。

2.3 R顯帶技術(shù)及NGS檢測(cè)情況

在三組MPN患者中，預(yù)后良好組的26例患者PV、ET、PMF及CML各8例、12例、4例和2例；中度風(fēng)險(xiǎn)組32例患者PV、ET、PMF及CML各4例、17例、6例和5例；不良風(fēng)險(xiǎn)組22例患者PV、ET、PMF及CML各7例、6例、4例、5例。

排除陽(yáng)性，隨訪中末次從陰性中檢測(cè)到陽(yáng)性結(jié)果。采用NGS技術(shù)對(duì)MPN初診患者與MPN發(fā)病相關(guān)的18種基因靶向測(cè)序，80例患者檢出JAK2 V617F突變陽(yáng)性61例，突變率為76.25%，主要見(jiàn)之于PV、ET及PMF亞型患者中，突變率分別為89.47%、74.19%和50%；在CML中檢出1例，突變率為8.33%。檢出DNMT3A突變陽(yáng)性10例，突變率為12.5%，但主要分布于CML患者中，檢出NPM1突變陽(yáng)性10例，突變率為12.5%，檢出FLT3-ITD突變陽(yáng)性6例，突變率為7.5%，主要分布于CML患者中。各相關(guān)基因的檢出情況及相關(guān)基因變異在各風(fēng)險(xiǎn)組中的分布情況見(jiàn)表2。

2.4 MPN患者基因突變譜分析

采用NGS靶向測(cè)序，80例MPN患者中，最少發(fā)生1個(gè)基因突變有73例，突變率為91.25%；多基因(≥2)突變有49例，突變率為61.25%，在中等風(fēng)險(xiǎn)組中分布最高，發(fā)生18例，多基因突變率為81.81%。排除陽(yáng)性，從陰性患者中再次采用NGS靶向測(cè)序，檢測(cè)出JAK2 V617F突變、DNMT3A突變、NPM1突變與FLT3-ITD突變情況見(jiàn)表3。測(cè)序分析以NMP1為例，如圖1、圖2所示。

表3 排除陽(yáng)性四種基因突變檢測(cè)結(jié)果(例)

圖1 直接測(cè)序篩選NPM1基因突變結(jié)果

圖2 NPM1基因A型突變克隆測(cè)序結(jié)果

表4 MPN病型變異在不同風(fēng)險(xiǎn)組中的分布

表5 四種基因突變陽(yáng)性組與陰性組總生存期比較(±s)

表5 四種基因突變陽(yáng)性組與陰性組總生存期比較(±s)

基因突變 陽(yáng)性 陰性 t值 P值JAK2 V617F突變(生存期 月) 22.86±8.34 23.52±7.28 22.345 0.873 DNMT3A突變(生存期 月) 18.38±14.35 18.72±14.48 18.436 0.782 NPM1突變(生存期 月) 16.38±10.27 18.32±11.46 8.342 0.689 FLT3-ITD突變(生存期 月) 20.48±12.36 20.48±12.36 13.452 0.722

2.5 基因突變與疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系

80例MPN患者基因突變與疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系：①19例PV患者中轉(zhuǎn)為ET的2例(占10.52%)，轉(zhuǎn)為PMF的2例(占10.52%)；②31例ET患者中轉(zhuǎn)為PMF的3例(占0.09%)；③18例PMF患者中轉(zhuǎn)為CML的3例(占16.67%)，另有1例轉(zhuǎn)為急性白血病。對(duì)上述病例檢測(cè)出基因突變情況及在不同風(fēng)險(xiǎn)組中的分布見(jiàn)表4。

2.6 JAK2 V617F突變、DNMT3A突變、NPM1突變與FLT3-ITD突變與MPN患者總生存期的關(guān)系

80例患者均獲3年隨訪，JAK2 V617F突變、DNMT3A突變、NPM1突變與FLT3-ITD突變陽(yáng)性與陰性總體生存期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.345，t=18.436，t=8.342，t=13.452；P＞0.05)，與MPN預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性(見(jiàn)表5)。

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，在MPN亞型PMF病例中，JAK2 V617F突變陽(yáng)性+NPM1突變陽(yáng)性患者，中位生存期明顯短于陰性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.086，P＜0.05)，提示預(yù)后不良。與單獨(dú)陽(yáng)性組、單獨(dú)陰性組及雙陰性組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.637，P＜0.05)，患者多預(yù)后不良。在CML中度風(fēng)險(xiǎn)組患者中，F(xiàn)LT3-ITD突變陽(yáng)性+DNMT3A突變組的總生存期明顯短于FLT3-ITD突變陰性組和FLT3-ITD突變陽(yáng)性+DNMT3A野生型。因此，AML患者是否同時(shí)發(fā)生DNMT3A突變能夠顯著改變FLT3-ITD的預(yù)后效應(yīng)。

3 討論

MPN是造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞在向一系或多系分化過(guò)程中導(dǎo)致血細(xì)胞異常增殖的一組異質(zhì)惡性克隆性疾病，主要包括PV、ET、PMF以及CML等幾種亞型。在MPN的疾病進(jìn)程中，可發(fā)展為骨髓纖維化，并最終進(jìn)展為白血病[6]。患者生存期范圍較廣，從短至數(shù)月至數(shù)年，甚至20年以上。MPN的預(yù)后因素較為復(fù)雜，包括病型、年齡、性別、細(xì)胞遺傳學(xué)、染色體核型、基因突變等多種因素。

近年來(lái)，隨著全基因組測(cè)序進(jìn)入臨床使用，發(fā)現(xiàn)與MPN發(fā)病相關(guān)的基因已越來(lái)越多?；蛲蛔儾粌H是MPN在不同階段病情進(jìn)展的標(biāo)志，還可能是MPN預(yù)后的重要標(biāo)志[7]。目前，除已發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F是MPN患者存在較高突變頻率的基因，DNMT3A、NPM1及FLT3-ITD也是MPN較為重要的常見(jiàn)基因。但以往臨床研究較多集中于對(duì)基因突變的隨機(jī)事件報(bào)道，可能存在的聯(lián)系以及與MPN預(yù)后的相關(guān)性。馬娟等[8]研究顯示，MPN中亞型ET和PMF均為PV的變異病型，各亞型是否為同一種疾病的不同發(fā)展階段，不同的基因突變事件是否在MPN的病型變異發(fā)展中存在聯(lián)系，可能均為在評(píng)估預(yù)后上需要重點(diǎn)考慮的因素。

本組研究中，采用NGS靶向測(cè)序技術(shù)，從MPN的基因突變譜分析其結(jié)果顯示，80例患者中有73例最少可檢測(cè)到1個(gè)基因突變，占91.25%，有49例檢測(cè)到最少有2個(gè)以上的多基因突變，占61.25%。提示基因突變≥2模式為MPN患者基因突變的主要模式。其中，JAK2 V617F突變率最高，主要見(jiàn)之于PV、ET、PMF等亞型，與以往報(bào)道相符[8]。但DNMT3A、NPM1及FLT3-ITD在MPN中只存在較低的基因突變率，主要出現(xiàn)在CML患者中。而進(jìn)一步分析表明，JAK2 V617F、DNMT3A、NPM1及FLT3-ITD突變?cè)贛PN患者的陽(yáng)性與陰性總生存期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與MPN預(yù)后并無(wú)明顯相關(guān)性。但進(jìn)一步對(duì)MPN亞型展開(kāi)分析，在JAK2 V617F陽(yáng)性的ET和PMF患者中，轉(zhuǎn)為白血病的幾率較高，患者生存期均較短，而在JAK2 V617F陰性的中度風(fēng)險(xiǎn)組的CML患者中，F(xiàn)LT3-ITD同時(shí)伴NPM1或DNMT3A基因突變，會(huì)帶來(lái)不同的預(yù)后結(jié)果。FLT3-ITD同時(shí)伴NPM1基因突變，多提示預(yù)后不良，與以往報(bào)道的NPM1陽(yáng)性，預(yù)后良好的結(jié)論有所不同[9]。FLT3-ITD同時(shí)伴DNMT3A基因突變，能產(chǎn)生預(yù)后效應(yīng)。

本研究通過(guò)分析MPN各亞型基因突變數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，JAK2 V617F、DNMT3A、NPM1及FLT3-ITD等基因突變均可能是MPN疾病進(jìn)展階段性的重要基因突變事件，能否產(chǎn)生預(yù)后效應(yīng)，與其標(biāo)志的MPN病情進(jìn)展階段及嚴(yán)重程度有關(guān)。這可能為JAK2 V617F、DNMT3A、NPM1及FLT3-ITD中任一單獨(dú)基因突變，與MPN患者總體生存期的相關(guān)性表現(xiàn)并不明顯的原因?；蛲蛔儾⒎枪铝⑿允录?，自JAK2 V617F基因突變發(fā)現(xiàn)后，已成為JAK2 V617F陽(yáng)性MPN發(fā)生的病理基礎(chǔ)[10]。JAK2突變可能為MPN發(fā)病的關(guān)鍵性基因，JAK2為JAK基因家族成員之一，編碼位于胞漿的酪氨酸激酶組蛋白，而JAK家族是指導(dǎo)轉(zhuǎn)錄的重要基因，通過(guò)JAK-STAT途徑參與細(xì)胞表面多種受體特別是多種細(xì)胞因子的信號(hào)傳遞。更為重要的是，多種細(xì)胞因子也均是通過(guò)這一途徑參與對(duì)細(xì)胞增殖和分化調(diào)控，而其中的JAK2就與造血祖細(xì)胞多種高敏感性生長(zhǎng)因子的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)，包括干細(xì)胞因子(SCF)、紅細(xì)胞生成素(EPO)、以及血小板生成素(TPO)、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子(GM-CSF)、白細(xì)胞介素3(L-3)等。而JAK2基因突變，造成基因功能性喪失或破壞，也可能會(huì)引起與之關(guān)系密切的編碼其他生長(zhǎng)因子的基因突變，最終導(dǎo)致各種異質(zhì)性克隆性MPN亞型克隆性疾病發(fā)生。而JAK2高頻率突變?yōu)镴AK2 V617F突變，在MPN的亞型PV、ET及PFM患者中均檢測(cè)到JAK2 V617F較高陽(yáng)性發(fā)生率，究其原因，也可能在于JAK2 V617F突變引發(fā)與之相關(guān)的造血祖細(xì)胞的不同生長(zhǎng)因子的正常功能不同程度受到影響，從而出現(xiàn)各種MPN亞型。DNMT3A是與甲基化有關(guān)的基因，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄沉默。馬麗麗[11]研究證實(shí)，單獨(dú)DNMT3A基因突變，并不足以導(dǎo)致白血病發(fā)生。而NPM1編碼核質(zhì)穿梭的核磷蛋白是保守基因，具有較好穩(wěn)定性，在核糖體合成、維持基因穩(wěn)定以及調(diào)控抑癌基因的活動(dòng)性與穩(wěn)定性等多種細(xì)胞生物活動(dòng)過(guò)程，具有重要作用。FLT3-ITD基因是與造血因子有關(guān)的基因，通過(guò)編碼酪氨酸激酶II系組蛋白，調(diào)控細(xì)胞增殖與生長(zhǎng)[12]。鑒于DNMT3A與NPM1基因在細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)域中的重要地位與作用，DNMT3A和NPM1基因突變，可能表明DNA基因受累已在移向核心功能結(jié)構(gòu)域，疾病已進(jìn)展到嚴(yán)重階段。上述3種基因突變?cè)赑V、ET及PMF患者中存在極低發(fā)生率或不能檢測(cè)到陽(yáng)性，可能與疾病還未進(jìn)展到這一階段有關(guān)。而在CML患者中，均能檢測(cè)到上述3種基因突變陽(yáng)性，可能與基因受累的嚴(yán)重程度有關(guān)，提示MPN可能已進(jìn)展到相當(dāng)嚴(yán)重程度，引發(fā)多種基因突變協(xié)同作用，最終促使白血病形成。而幾乎臨床上所有PV、ET、PMF等MPN亞型最終均能發(fā)展為白血病，也對(duì)此予以證實(shí)[13]。

本組研究中，多基因突變模式在中度風(fēng)險(xiǎn)組較為常見(jiàn)，但所導(dǎo)致的MPN嚴(yán)重程度可能還與是否引起位于細(xì)胞核心功能結(jié)構(gòu)域的基因突變有關(guān)。在核心功能結(jié)構(gòu)域的基因發(fā)生突變事件，對(duì)于功能系統(tǒng)的破壞程度可能是致命的。而在CML中度風(fēng)險(xiǎn)組患者中，檢測(cè)出FLT3-ITD伴DNMT3或NPM1同時(shí)突變發(fā)生率較高，為40%，患者多預(yù)后不良，亦可證實(shí)位于核心功能結(jié)構(gòu)域的多基因受累是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的原因。

王彥麗等[14]研究表明，MPN病型變異對(duì)于MPN原發(fā)病進(jìn)展走向具有重要影響，與預(yù)后評(píng)估密切相關(guān)。有研究顯示，ET和PMF均為PV的變異病型，可能為同一種疾病在不同發(fā)展階段的表現(xiàn)，但缺乏足夠的證據(jù)支持。雖然在MPN的亞型PV、ET及PMF能檢測(cè)到較高發(fā)生率的JAK2 V617F陽(yáng)性突變，但在CML患者中，并不能檢測(cè)到JAK2 V617F陽(yáng)性突變。以往研究較多集中于孤立基因突變的隨機(jī)事件，很少涉及不同基因突變事件之間可能存在的聯(lián)系，自JAK2 V617F、DNMT3A、NPM1以及FLT3-ITD基因突變?cè)贛PN患者中相繼發(fā)現(xiàn)后，目前并無(wú)上述基因突變可能存在的相互影響，對(duì)MPN的變異病型是否為同一種疾病受基因突變事件相互影響所導(dǎo)致的在不同階段的表現(xiàn)，缺乏進(jìn)一步的深入了解。

本研究對(duì)于MPN各亞型的變異病型給予了在基因突變事件上可能存在的關(guān)聯(lián)性上的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)了11例原發(fā)MPN向其他亞型變異，發(fā)生率為13.75%。其中PV→ET2例；PV→PMF2例，ET→PMF3例，PMF→CML3例，此外，有1例為MPN激變期發(fā)展為急性白血病。發(fā)現(xiàn)3例CML變異病型均存在于JAK2 V617F陽(yáng)性率較高的PMF患者中，且在原發(fā)病患者中均存在伴DNMT3或NPM1基因突變。證實(shí)了ET、PMF等亞型可能為PV的變異病型的結(jié)論。對(duì)上述病例均再次進(jìn)行基因檢測(cè)，3例NPM1陰性原發(fā)PMF病型變異為CML的患者，檢測(cè)到NPM1突變陽(yáng)性，1例原發(fā)PV檢測(cè)到DNMT3A陽(yáng)性，1例原發(fā)PV、3例原發(fā)ET，檢測(cè)到FLT3-ITD陽(yáng)性。提示，在原發(fā)病患者中陰性基因可能存在潛在突變風(fēng)險(xiǎn)，可能是導(dǎo)致病型變異的原因。

因此，JAK2 V617F突變、DNMT3A突變以及NPM1與FLT3-ITD突變是否具有預(yù)后效應(yīng)，還要看與之相聯(lián)系的基因突變事件對(duì)于MPN在疾病進(jìn)程階段及發(fā)展走向上的影響。本研究中，在CML中度風(fēng)險(xiǎn)組中，F(xiàn)LT3-ITD只有同時(shí)伴DNMT3A或NPM1突變，才能產(chǎn)生預(yù)后效應(yīng)，多提示患者預(yù)后不良，而在JAK2 V617F突變陽(yáng)性的PMF患者中，同時(shí)伴NPM1突變，多提示預(yù)后不良。異常核型出現(xiàn)的NPM1基因突變，在以往研究中認(rèn)為是預(yù)后良好的標(biāo)志基因，本研究認(rèn)為可能只是對(duì)于病理?yè)p傷的基因突變?cè)谧晕倚迯?fù)過(guò)程中出現(xiàn)的防御性反應(yīng)結(jié)果。而在正常核型的NPM1突變，則可能是NPM1基因嚴(yán)重受累所導(dǎo)致的異常，往往提示基因病理?yè)p傷已在向核心功能結(jié)構(gòu)域轉(zhuǎn)移。

由于本研究并未檢測(cè)JAK2在其他位點(diǎn)的基因突變，如第12號(hào)外顯子突變，以及近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的基因JAK2 V617F陰性患者存在的MPL基因突變，也可能是導(dǎo)致MPN的發(fā)病基因，對(duì)于NPM1亦只檢測(cè)了第12號(hào)外顯子突變情況，基因突變可能存在多個(gè)位點(diǎn)突變，對(duì)于未知基因以及其他位點(diǎn)的基因突變未予以考慮，導(dǎo)致相關(guān)基因未能檢測(cè)到，這也是本研究的局限之處。對(duì)于在CML患者中未能檢測(cè)到JAK2 V617F突變，是否存在另外位點(diǎn)或未知基因突變，亦不能加以說(shuō)明，因此，對(duì)于JAK2 V617F、DNMT3A、NPM1和FLT3-ITD在MPN患者中的預(yù)后價(jià)值，尚需臨床上進(jìn)一步研究予以證實(shí)。