薛 丹 羅 松 楊 明

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院(610041)；2.重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

急危重癥孕產(chǎn)婦是指自妊娠起始至產(chǎn)后42 d內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒生命的急危重癥，是妊娠、分娩或產(chǎn)后42 d內(nèi)瀕臨死亡但最終存活[1]。起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，病情較復(fù)雜，若未及時(shí)有效救治，可嚴(yán)重危害母嬰健康和安全，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[2-3]。隨著我國人口政策調(diào)整，累積生育需求增長，高齡孕產(chǎn)婦比例增加，急危重癥孕產(chǎn)婦發(fā)病率不斷增長，臨床常見的急危重癥有嚴(yán)重產(chǎn)后出血(出血量＞1500 ml或血紅蛋白下降40 g/L或急性輸血量＞4U)、敗血癥或嚴(yán)重全身感染、子宮破裂者，重度子癇前期、子癇、HELLP綜合征等[4-6]。及時(shí)有效的院前急救是保障急診重癥孕產(chǎn)婦生命安危的關(guān)鍵，本院采用系統(tǒng)性院前急救措施救治取得滿意效果，本文進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)不同時(shí)間段，回顧性收集2013年5月—2015年10月本院采用傳統(tǒng)院前救治方式轉(zhuǎn)運(yùn)的急危重癥產(chǎn)婦46例(對照組)，2016年5月—2018年9月采用系統(tǒng)化院前救治的急危重癥產(chǎn)婦46例(觀察組)。所有危急重癥孕產(chǎn)婦均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。觀察組，年齡(28.1±5.2)歲(21～35歲)，孕周(35.1±2.7)周，孕(2.2±0.5)次(1～4次)：初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；產(chǎn)科出血15例，妊娠期高血壓10例，羊水栓塞2例，妊娠期合并糖尿病酮癥酸中毒6例，妊娠合并消化系統(tǒng)疾病5例，其他妊娠合并疾病8例。對照組，年齡(28.8±5.0)歲(20～37歲)，孕周(35.5±2.8)周，孕(2.3±0.6)次(1～5次)；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；產(chǎn)科出血14例，妊娠期高血壓11例，羊水栓塞1例，妊娠期合并糖尿病酮癥酸中毒7例，妊娠合并消化系統(tǒng)疾病7例，其他妊娠合并疾病6例。兩組上述資料比較無差異。本研究獲得本院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 方 法

對照組采用傳統(tǒng)的院前急救措施，接診后常規(guī)出診、處置或到達(dá)醫(yī)院后轉(zhuǎn)運(yùn)至婦產(chǎn)科住院部。觀察組采用系統(tǒng)化院前急救管理模式：①建立院前急危重癥孕產(chǎn)婦急救小組，小組成員經(jīng)婦產(chǎn)科急危重癥培訓(xùn)，熟練掌握婦產(chǎn)科急危重癥疾病知識和救治技巧，明確小組成員分工，備齊急救設(shè)備藥品。②強(qiáng)化院前急救意識，接到救治任務(wù)后立刻出診，與家屬聯(lián)系了解患者狀態(tài)，備好急救機(jī)械和藥品，指導(dǎo)家屬基礎(chǔ)救治。③建立急危重癥孕產(chǎn)婦識別、轉(zhuǎn)運(yùn)及搶救應(yīng)急機(jī)制，對120急救系統(tǒng)的調(diào)度人員進(jìn)行急危重癥孕產(chǎn)婦識別和派診培訓(xùn)，確保準(zhǔn)確及時(shí)派診，建立急危重癥孕產(chǎn)婦綠色通道，確保及時(shí)出診和救治。④現(xiàn)場救治，急診人員抵達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)癥狀結(jié)合病史做出初步診斷，給予急救措施，如出血患者注射縮宮素控制出血，建立靜脈通路，吸氧，維持循環(huán)血量；胎膜早破患者給予抑制宮縮藥物，給予抗感染治療；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測病情并做好突發(fā)情況處理；⑤加強(qiáng)院前急救質(zhì)量考核，每月對急救小組成員從理論、操作、應(yīng)急處理能力等考核，促進(jìn)院前急救質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：孕產(chǎn)婦及新生兒存活且無并發(fā)癥為痊愈，存活且生命體征較穩(wěn)定為顯效，存活但生命體征不穩(wěn)有并發(fā)癥發(fā)生為有效，生命體征不穩(wěn)，孕產(chǎn)婦或新生兒未完全保全為無效[7]。有效率＝(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。②急診效率：接診時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、意外和醫(yī)療糾紛、搶救成功率。③妊娠結(jié)局：孕晚期妊娠結(jié)局，包括胎兒宮內(nèi)窘迫率、子癇、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)/過期產(chǎn)兒、巨大兒/低出生體重兒、孕產(chǎn)婦死亡等。④新生兒結(jié)局：出生1、5min分別采用新生兒阿氏(Apgar)評分、新生兒重度窒息、新生兒死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov(K-S)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示采用t檢驗(yàn)，以(%)表示計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床救治療效

觀察組救治有效率高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床急救效率

觀察組接診及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間少于對照組，意外和醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于對照組，搶救成功率高于對照組(均P＜0.05)，見表2。

表1 兩組臨床救治療效比較[例(%)]

表2 兩組臨床急救效果比較[例(%)]

2.3 妊娠結(jié)局

兩組孕晚期妊娠結(jié)局，孕37～41周觀察組28例、對照組27例均未有死亡發(fā)生，觀察組總不良結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.4 新生兒結(jié)局

觀察組新生兒出生1、5min Apgar評分高于對照組，新生兒重度窒息、新生兒死亡率低于對照組(均P＜0.05)，見表4。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表4 兩組新生兒結(jié)局比較

3 討論

院前救治是急危重癥孕產(chǎn)婦救治的開始，也是最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。孕產(chǎn)婦急危重癥發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如果錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡[8-9]。目前院前急救承擔(dān)各類疾病救治工作，缺乏專業(yè)的孕產(chǎn)婦急危重癥救治團(tuán)隊(duì)和救治水平，急診科醫(yī)師多無婦產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)，難以早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療妊娠期高危并發(fā)癥、合并癥；不能及時(shí)動態(tài)評估危重孕產(chǎn)婦病情變化，導(dǎo)致在接診急危重癥孕產(chǎn)婦時(shí)僅僅采取常規(guī)處理，增加了轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外風(fēng)險(xiǎn)。因此，制訂院前急危重癥孕產(chǎn)婦搶救流程和體制，實(shí)施系統(tǒng)管理對提高院前急救效果，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率有重要意義[10-11]。系統(tǒng)化院前急救是將院前急救流程化、規(guī)范化、專業(yè)化，強(qiáng)調(diào)院前急救意識和快速出診，在救治現(xiàn)場給予專業(yè)?？铺幚?，正確施救，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)[12]。系統(tǒng)性院前急救模式在腦血管意外、急性一氧化碳中毒等方面有著廣泛的應(yīng)用[13-15]，對能否提高急危重癥孕產(chǎn)婦救治水平，改善妊娠結(jié)局尚值得探討。

本研究采用系統(tǒng)性院前急救措施救治的有效率達(dá)91.3%，高于對照組，說明系統(tǒng)性院前急救措施在急危重癥初產(chǎn)婦救治具有明顯優(yōu)勢。分析原因?yàn)橄到y(tǒng)性院前急救采取專業(yè)急危重癥孕產(chǎn)婦救治小組，大大提高了團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)能力和專業(yè)水平，對各種急危重癥孕產(chǎn)婦均可做到及時(shí)有效救治。本科室對小組成員定期進(jìn)行孕產(chǎn)婦常見急危重癥知識培訓(xùn)，嚴(yán)格考核確保每位成員熟練操作，掌握救治技巧[16-17]。出診及轉(zhuǎn)診時(shí)間均少于對照組，說明系統(tǒng)性院前急救可明顯縮短時(shí)間，為孕產(chǎn)婦院內(nèi)救治爭取更多時(shí)間和機(jī)會，減少因時(shí)間延誤錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。本研究觀察組救治成功率高于對照組，驗(yàn)證了系統(tǒng)性院前急救措施的優(yōu)勢，意外和醫(yī)療糾紛少于對照組，有助于減少意外醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)及其引起的醫(yī)療糾紛，維持良好醫(yī)患關(guān)系。

目前國內(nèi)少有系統(tǒng)性院前急救對急危重癥孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響的報(bào)道，本研究追蹤所有孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)觀察組宮產(chǎn)率、子癇、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)或過期產(chǎn)兒、巨大兒或低出生體重兒、孕產(chǎn)婦死亡率均低于對照組，新生兒出生后Apgar評分高于對照組，新生兒重度窒息、新生兒死亡率低于對照組，說明系統(tǒng)性院前急救可明顯改善母嬰結(jié)局。本科建立的急危重癥孕產(chǎn)婦識別、轉(zhuǎn)運(yùn)及搶救應(yīng)急機(jī)制，為急危重癥孕產(chǎn)婦救治開通綠色通道，實(shí)施現(xiàn)場救治，極大程度地穩(wěn)定了患者病情，減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外發(fā)生，并為應(yīng)急救治提供便利條件。

綜上，系統(tǒng)性院前急救措施可提高急危重癥初產(chǎn)婦救治成功率，縮短出診、轉(zhuǎn)診時(shí)間，改善母嬰結(jié)局，值得臨床探索推廣應(yīng)用。