毛 韌 周素貞 徐云霞 羅志艷

1.浙江省杭州市余杭區(qū)婦幼保健院(311100)；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移首要部位，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對乳腺癌患者預(yù)后非常重要[1]。超聲是診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的主要方法，但二維灰階診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度僅69.40%[2]，超聲彈性成像作為一種新技術(shù)，可提供常規(guī)超聲檢查之外的診斷信息[3-4]。本研究探討超聲彈性成像聯(lián)合彩超鑒別乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性診斷及判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年10月本院腫瘤外科收治的乳腺癌患者69例，均查體發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后取組織病理檢查確診，排除其他并發(fā)癥、已經(jīng)接受放療或化療。年齡(48.4±6.9)歲(32～69)歲，乳腺癌類型為浸潤性小葉癌29例、浸潤性導(dǎo)管癌20例、導(dǎo)管內(nèi)癌20例，淋巴結(jié)直 徑(2.9±0.8)cm(0.6～4.5 cm)。

1.2 超聲檢查

使用SuperSonic Imagine Aixplorer型、意大利Esaote My Lab90型超聲診斷設(shè)備，探頭頻率4～15MHZ、5～13MHZ。①采用橫向、縱向、斜向多平面結(jié)合方式進行二維灰階、彩色多普勒掃查，重點觀察腋窩淋巴結(jié)形態(tài)、大小、長短徑之比(L/S)、內(nèi)部回聲、血流阻力指數(shù)。以淋巴結(jié)長徑＞7 mm為淋巴結(jié)腫大標(biāo)準[5]。根據(jù)二維超聲檢查腋窩淋巴結(jié)形態(tài)：Ⅰ型，淋巴結(jié)皮質(zhì)形態(tài)正常，皮質(zhì)厚度＜3 mm，淋巴結(jié)門居中；Ⅱ型，淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度≥3 mm，淋巴結(jié)門居中或偏移；Ⅲ型，淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度＞3 mm，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失[6]。根據(jù)彩色多普勒超聲將淋巴結(jié)分為：無血流型，淋巴結(jié)及其周邊均無血流信號；門型，淋巴門探及血流信號；混合型，淋巴結(jié)及其周邊均探及血流信號[7]。②囑患者屏氣3～5s，選取淋巴結(jié)長軸切面開啟彈性成像掃查模式，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)[8]，診斷淋巴結(jié)良惡性標(biāo)準見參考文獻[9-10]，依據(jù)彈性模量顏色對病灶軟硬度評分，1分代表組織柔軟、淋巴結(jié)表現(xiàn)為綠色；2分代表組織軟硬度適中、表現(xiàn)為亮藍色、淋巴組織藍綠相間綠色面積大；3分組織較硬，病灶為藍色，顏色分布不均勻，淋巴結(jié)藍綠相間，藍色為主，淋巴結(jié)中心區(qū)域為藍色；4分淋巴結(jié)及其周邊全部表現(xiàn)為藍色。1～2分為良性、未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，＞2分為惡性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 .結(jié)果

2.1 病理診斷分析

69例中病理結(jié)果為良性結(jié)節(jié)28例、惡性41例，不同類型腋窩淋巴結(jié)良惡性分布不同(P＜0.05)，Ⅰ型以良性結(jié)節(jié)為主，Ⅱ型、Ⅲ型以惡性結(jié)節(jié)居多。見表1。

表1 不同淋巴結(jié)形態(tài)類型病理結(jié)果[例(%)]

2.2 彩色超聲多普勒檢查

腋窩淋巴結(jié)L/S比值良性組高于惡性組(P＜0.05)，血流阻力指數(shù)兩組無差異(P＞0.05)；CDFI血流特點良性組以無血流型為主，惡性組以門型、混合型為主，兩組存在差異(P＜0.05)，見表2。

表2 不同病理組彩色超聲多普勒檢查比較

2.3 超聲彈性成像檢查

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)彈性評分，良性組以1～2分為主，惡性組以3～4分為主，兩組存在差異(P＜0.05)，見表3。

表3 不同病理組超聲彈性成像評分[例(%)]

2.4 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷

彩色超聲多普勒診斷良性淋巴結(jié)19例、惡性26例，超聲彈性成像診斷良性淋巴結(jié)23例、惡性31例，聯(lián)合診斷良性淋巴結(jié)26例、惡性40例，四格表計算彩超、超聲彈性成像、聯(lián)合診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性的靈敏度、特異度分別為67.9%、63.4%，82.1%、75.6%，92.9%、97.6%；ROC分析彩 超、超聲彈性成像及聯(lián)合診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的曲線下面積分別為0.719、0.830、0.922。

3 討論

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移首要部位。臨床治療不僅切除腫瘤組織，還對腋窩淋巴結(jié)進行常規(guī)清掃[11]，但此方法易對未發(fā)生轉(zhuǎn)移的癌癥早期患者造成不必要的傷害，如增加術(shù)側(cè)肢體水腫或感覺異常等并發(fā)癥風(fēng)險[12]。因此術(shù)前評估腋窩淋巴結(jié)可避免過度治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后生存質(zhì)量。

超聲在鑒別腫瘤性質(zhì)方面具有較高的靈敏度和特異度[13]，常規(guī)超聲通過淋巴結(jié)大小、L/S比值、形態(tài)、回聲及淋巴門結(jié)構(gòu)等分析做出初步判斷，淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚、淋巴門消失是惡性淋巴結(jié)的重要診斷指標(biāo)[14]。但部分早期惡性淋巴結(jié)并沒有表現(xiàn)出明顯的形態(tài)學(xué)改變，因此常規(guī)二維灰階超聲可能造成漏診和誤診。新生血管是惡性腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，畸形數(shù)量繁多的血管分布于腫瘤及其周圍形成龐大的血液供應(yīng)網(wǎng)，并破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，因此在良惡性腋窩淋巴結(jié)鑒別時引入血流分型可提高診斷正確率。本研究中彩色超聲檢查結(jié)果顯示良性組以門型為主，惡性組以周圍型為主，鑒別診斷良惡性腋窩淋巴結(jié)的靈敏度和特異度分別為67.9%、63.4%，AUC為0.719，提示彩色超聲在診斷良惡性腋窩淋巴結(jié)方面具有較高的價值，但存在一定局限性。

超聲彈性成像原理在于評估組織彈性，提供精確的彈性系數(shù)，檢測組織受壓變形程度可間接反應(yīng)組織病變，為臨床診斷提供重要證據(jù)[15]。張瓊[16]等對比了二維灰階超聲、超聲彈性成像對腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別診斷價值，與細針抽吸活檢結(jié)果比較，顯示二維灰階超聲聯(lián)合超聲彈性成像大大提高了鑒別腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的敏感性和特異性。本研究超聲彈性成像靈敏度和特異度均高于彩色超聲。Xu等[17]認為超聲彈性成像技術(shù)弊端是易受主觀因素影響造成漏診和誤診。本研究中兩種超聲方法聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度均得到提高。由于超聲診斷對操作者經(jīng)驗和技術(shù)的要求較強，在臨床中為避免人為判定誤差，可選擇兩名以上高年資超聲醫(yī)師聯(lián)合判定。

綜上，超聲彈性成像聯(lián)合彩超可有效鑒別乳腺癌腋窩淋巴結(jié)良惡性，判斷是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為臨床治療提供可靠參考。