文麗秀

湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院(448000)

胎兒生長受限(FGR)發(fā)病率3%～10%，不僅增加死產(chǎn)及新生兒死亡發(fā)生風險，還影響遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[1]。造成FGR病因眾多且復雜，包括母體營養(yǎng)不良、胎兒染色體異常等，但40%的FGR無法明確原因，稱之為特發(fā)性胎兒生長受限(IFGR)[2]。近年有研究表明IFGR可能與母體－胎盤血流灌注有關，但結論尚不明確。本研究從母體凝血功能及胎兒臍血流相關參數(shù)兩方面分析其對IFGR的預測價值，為及早發(fā)現(xiàn)并積極治療以改善胎兒結局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月—2017年12月本院產(chǎn)科診斷為IFGR的孕婦，診斷參照文獻[3]標準。納入標準：①自然受孕且宮內(nèi)單胎妊娠；②末次月經(jīng)明確或經(jīng)孕早期超聲校正孕周；③無吸煙酗酒、長期服用藥物及營養(yǎng)不良史；④無妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、貧血等妊娠并發(fā)癥及合并癥。排除標準：①臍帶有螺旋水腫等影響臍血流的異常改變；②胎盤有血竇或絨毛膜血管瘤等形態(tài)學改變。另選取同期本院正常產(chǎn)檢且胎兒體質量符合孕齡的孕婦作為對照組，納入及排除標準同上。本研究通過本院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 指標檢測

1.2.1 母體凝血功能 采靜脈血進行凝血相關指標檢測，包括血細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、纖維蛋白原(Fbg)、纖溶酶原(Plg)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、抗凝血酶(AT III)及D-二聚體(D-D)。

1.2.2 胎兒臍動脈血流 應用彩色多普勒超聲儀測定胎兒臍動脈血流參數(shù)，包括搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)。超聲操作由同一位超聲醫(yī)師完成，測量3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，預測效能采用受試者工作特征曲線(ROC)分析，計算曲線下面積(AUC)，P＜0.05時具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入研究孕婦共102例。IFGR組47例，年齡(30.2±3.6)歲，母親身高(163.3±21.8)cm，父親身高(175.5±19.2)cm，孕周(35.4±2.3)周，孕次(2.3±0.6)次，產(chǎn)次(1.8±0.2)次；對照組55例，年齡(30.4±3.6)歲，母親身高(163.4±21.0)cm，父親身高(175.5±19.7)cm，孕周(35.2±2.1)周，孕次(2.4±0.6)次，產(chǎn)次(1.8±0.4)次。兩組孕婦基本資料比較無差異(P＞0.05)。

2.2 兩組孕婦凝血指標比較

IFGR組Fbg及Plg值均高于對照組，AT III低于對照組(P＜0.05)，HCT、Hb、PT、TT、D-D兩組比較無差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦凝血指標比較(±s)

表1 兩組孕婦凝血指標比較(±s)

分組 例數(shù) HCT(%) Hb(g/L) Fbg(g/L) Plg(%) PT(s) TT(s) ATIII(%) D-D(μg/L)對 照 組 55 38.29±4.55 127.55±9.81 4.41±1.07 124.71±30.88 9.28±0.67 12.09±3.41 96.77±14.02 398.25±78.21 IFGR組 47 38.91±3.21 125.46±9.57 4.85±0.99 138.20±30.54 9.42±1.29 12.58±2.18 91.41±11.33 409.57±96.89 t 0.803 1.085 2.142 2.210 0.671 0.876 2.099 0.653 P 0.424 0.281 0.035 0.029 0.505 0.383 0.038 0.515

2.3 兩組臍血流參數(shù)比較

IFGR組臍動脈血流PI、RI及S/D值均高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組臍血流參數(shù)比較(±s)

表2 兩組臍血流參數(shù)比較(±s)

分組 PI RI S/D對照組(55例)0.89±0.28 0.51±0.11 2.57±0.67 IFGR組(47例)1.05±0.32 0.69±0.10 2.82±0.52 t 2.693 8.588 2.119 P 0.008 ＜0.001 0.037

2.4 IFGR預測效能分析

將孕婦Fbg、Plg、AT III及胎兒臍動脈PI、RI、S/D值進行ROC曲線分析，胎兒臍動脈PI、RI、S/D值對IFGR有預測能力(P＜0.001)，AUC分別為0.635、0.815、0.718，而Fbg、Plg、AT III對IFGR不具有預測能力(P＞0.05)，見表3。

表3 IFGR預測效能分析

3 討論

IFGR的病因復雜且不明確，其中最主要的因素為胎盤血流灌注不足，有研究發(fā)現(xiàn)IFGR胎盤存在絨毛發(fā)育和胎兒－胎盤血管生成異常[4]。雖然病理診斷能明確胎盤的異常，但在臨床中無法發(fā)揮預測價值，但基于此理論，IFGR的母體凝血及臍動脈血流被關注。

母體血液的高凝狀態(tài)可能會增加FGR的風險，這也是子癇前期孕婦易引起FGR的病理基礎之一[5]。有研究[6]表明FGR孕婦血清HCT、D-D顯著增高，導致機體處于非生理性的高凝狀態(tài).。但也有學者[7]認為IFGR孕婦與正常孕婦的凝血功能差異無統(tǒng)計學意義，單純應用HCT、APTT、D-D評價IFGR尚需要進一步探討。Fbg、Plg及ATⅢ是近年來研究較多的凝血指標，F(xiàn)bg水平升高可使機體抗凝功能降低引起Plg水平升高；ATⅢ是最重要的凝血因子抑制物，機體凝血因子活性增強時，可以生成大量凝血酶而消耗ATⅢ，故高凝狀態(tài)血液機體ATⅢ會降低[8]。與正常組比較，F(xiàn)GR組可能出現(xiàn)Fbg水平升高，ATⅢ降低，母體易形成局限性或無癥狀彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，影響胎盤微循環(huán)，引起FG R發(fā)生[9]，但關于此研究較少，尚需要進一步分析明確結論。

臍動脈血流參數(shù)是目前臨床上常用的評價胎盤血流灌注的重要指標，隨著孕周的增加PI、RI及S/D隨之下降，但FGR胎兒的胎盤會表現(xiàn)為絨毛數(shù)目減少，間隙變窄，絨毛內(nèi)血管稀少等異常改變，表現(xiàn)為臍動脈RI、S/D、PI值升高，胎盤血流灌注不足，發(fā)生FGR的幾率增加[10]。有學者[11]認為，臍動脈血流受阻情況與胎兒預后密切相關，F(xiàn)GR胎兒中臍動脈S/D值增高胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)慢性缺氧、呼吸窘迫幾率高。還有研究表明[12]臍動脈及胎兒大腦動脈血流參數(shù)可以有效預測FGR發(fā)生，尤其是RI值預測效能最高。

本研究選擇IFGR病例作為研究對象，排除母體營養(yǎng)不良、胎兒染色體異常以及遺傳因素等可能影響，發(fā)現(xiàn)IFGR組孕婦凝血指標Fbg、Plg值增高及AT III降低，而兩組孕婦血清HCT、Hb、PT、TT、D-D值并無差別；臍動脈血流參數(shù)PI、RI及S/D值IFGR組高于對照組。通過ROC曲線分析，臍動脈血流PI、RI及S/D值對IFGR具有預測價值，PI指標雖有預測意義但效能不高，RI及S/D兩項指標的預測效能較高，其中RI對IFGR的預測效能最高，且與PI及S/D比較，RI的靈敏度(75.0%)及特異性(89.1%)也較適中，而孕婦Fbg、Plg、AT III對IFGR不具有預測能力。

綜合上述，IFGR孕婦凝血指標異常主要表現(xiàn)在Fbg、Plg值的增高及AT III的降低，但單純用該指標預測IFGR的發(fā)生還需借助其他檢測指標綜合評價。臍動脈PI、RI及S/D值在IFGR中表現(xiàn)為異常增高，且對IFGR有一定的預測效能，結合敏感度及特異性綜合考慮，臍動脈血流RI值對IFGR的發(fā)生有更好的預測價值，在臨床中應密切關注該指標。