許文坦 姜麗華 楊 波

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(450052)

目前產(chǎn)科麻醉多選用腰硬聯(lián)合麻醉，但低血壓仍是椎管內(nèi)麻醉常見并發(fā)癥[1]，伴隨并發(fā)癥如惡心、嘔吐、心率加快、頭暈等[2]。臨床對(duì)血壓監(jiān)測分為有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測和無創(chuàng)袖帶法監(jiān)測。無創(chuàng)袖帶監(jiān)測應(yīng)用廣泛但局限性明顯。有創(chuàng)血壓監(jiān)測被認(rèn)為是當(dāng)前動(dòng)脈血壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但常有血腫、感染、血管損傷、神經(jīng)損傷、血栓等并發(fā)癥，費(fèi)用較貴，并需要經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師操作[3]。連續(xù)性無創(chuàng)瞬時(shí)血壓監(jiān)測儀結(jié)合了兩者優(yōu)勢，如操作方便，無創(chuàng)傷，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)及連續(xù)性等，但應(yīng)用于剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的準(zhǔn)確性目前尚不十分明確，本研究探討無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中監(jiān)測血壓變化的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)比準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。共選擇擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦45例，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，采取自身對(duì)照設(shè)計(jì)，產(chǎn)婦在手術(shù)期間同時(shí)采用無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)和無創(chuàng)袖帶測量血壓。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲，孕周≥35周，ASAⅡ級(jí)，無明顯心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌證，雷諾綜合征，近期血管外科手術(shù)，動(dòng)脈硬化患者。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦側(cè)臥位，于L3-4行腰硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因3.0ml，留置硬膜外置管(加強(qiáng)型)，硬膜外注藥后將產(chǎn)婦手術(shù)床向左傾斜15°～30°，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征發(fā)生，同時(shí)備用血管收縮藥。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)無創(chuàng)袖帶雙上肢測壓，記錄有無差別(若雙側(cè)血壓差別較大不能進(jìn)入此研究)，于袖帶對(duì)側(cè)手腕上安裝無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備。對(duì)照組為無創(chuàng)袖帶血壓組，觀察組為無創(chuàng)瞬時(shí)血壓組，如動(dòng)脈血壓低于基礎(chǔ)血壓20%，予以鹽酸甲氧明1～2mg，并記錄給藥前及給藥后1、2、3、5min時(shí)袖帶血壓和瑞斯泰普測定血壓值，必要時(shí)重復(fù)給藥。血壓＜90mm Hg時(shí)記錄為低血壓事件。本研究應(yīng)用瑞斯泰普BP100A無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)(西安力邦醫(yī)療電子有限公司制造)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

與袖帶血壓差值的平均值＜10mm Hg為兩者相關(guān)性一致。瑞斯泰普在血壓變化時(shí)顯示時(shí)間快于袖帶血壓30s為陽性。兩種血壓監(jiān)測方法間的差異采用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件Bland-Altman行一致性分析，對(duì)兩種方法測得的舒張及收縮壓，平均壓等行Pearson分析。采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，顯著性差異采用P＜0.05進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 兩種血壓測得低血壓事件

入選的45例產(chǎn)婦，均能較好耐受血壓監(jiān)測。共得到匹配數(shù)據(jù)356對(duì)，其中48對(duì)數(shù)據(jù)因患者體動(dòng)較劇烈，造成數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚被剔除，最終收集有效匹配數(shù)據(jù)308對(duì)。圖1可見，在瞬時(shí)血壓組收縮壓中記錄到低血壓事件占24.7%(76/308對(duì))，在袖帶血壓組記錄到低血壓事件占12.0%(37/308對(duì))。兩組低血壓事件發(fā)生率有差異(P＜0.05)。

圖1 兩種收縮壓＜90mm Hg比例

2.2 兩種方法測定偏倚及一致性

兩種測量方法所測收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓偏倚分別為-1.30、-0.21、0.30mm Hg，其標(biāo)準(zhǔn)差分別為7.07、5.98、5.90mm Hg。滿足國內(nèi)、國際的偏倚在 ±5mm Hg且標(biāo)準(zhǔn)差≤8mm Hg標(biāo)準(zhǔn)[2]。收縮壓、平均動(dòng)脈壓及舒張壓的差值對(duì)其均值的散點(diǎn)圖提示，兩種測量具有良好的一致性。見圖2。

2.3 相 關(guān) 性

對(duì)308對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析顯示，兩種測壓方法所獲得的收縮壓、平均壓和舒張壓的決定系數(shù)R2分別為0.909、0.893、0.882(P均＜0.01)，表明兩種方法具有良好的相關(guān)性。

圖2 兩種方法收縮壓、平均動(dòng)脈壓及舒張壓的差值對(duì)其均值的散點(diǎn)圖

3 討論

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的每5min測量1次血壓，無法滿足對(duì)重大手術(shù)、重癥患者測量時(shí)間間隔需求。產(chǎn)婦經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉后短期內(nèi)極易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征及麻醉平面過高，造成血壓明顯下降及心率上升，為了及時(shí)測量血壓需增加測量頻率。常規(guī)使用無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測有創(chuàng)操作可導(dǎo)致出血、血腫、栓塞、感染甚至肢體壞死等相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。因此無創(chuàng)瞬時(shí)血壓監(jiān)測儀一直是臨床希望及要求。

無創(chuàng)瞬時(shí)動(dòng)脈血壓測量采取血管無載法原理，在腕部測量橈動(dòng)脈血壓，相較指動(dòng)脈粗，不會(huì)受血管因素太大影響。然而對(duì)傳感器位移敏感度高，想獲得較準(zhǔn)確的動(dòng)脈血壓需固定好傳感器，緊壓在靠近骨骼的動(dòng)脈上。若被測者生理狀態(tài)改變，因外力和平均壓改變不一致而產(chǎn)生測量誤差[7]。

此次研究無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)和無創(chuàng)袖帶血壓相比，能更及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的低血壓情況，兩種測量法所測出的舒張壓、收縮壓、平均壓等有良好的一致性，說明監(jiān)測的血壓結(jié)果回歸關(guān)系好。彌補(bǔ)了袖帶無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測不足，避免有創(chuàng)血壓帶來的并發(fā)癥。

在產(chǎn)科麻醉中進(jìn)行非連續(xù)性血壓監(jiān)測，容易漏掉較多的低血壓事件[8]，無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)除了能更早發(fā)現(xiàn)明顯的低血壓事件外，還能實(shí)時(shí)監(jiān)測血壓情況，排除誤報(bào)。采取更短的測量周期也許可能發(fā)現(xiàn)更多的低血壓事件，故建議在產(chǎn)科腰硬聯(lián)合麻醉的前后5min內(nèi)，可將測量間期調(diào)整為1min，在反復(fù)測量造成患者不適之前或血壓穩(wěn)定后再調(diào)整測量間隔。

此次觀察僅局限在小樣本、單中心的臨床觀察。動(dòng)脈血壓是極重要的生命體征，特別是針對(duì)重癥患者、特殊人群。對(duì)無創(chuàng)瞬時(shí)血壓連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)還需要多中心、大樣本多次測評(píng)才能明確其臨床應(yīng)用可靠性。