蘇更生

青海省西寧市第二人民醫(yī)院(810003)

腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)是治療子宮良性疾病的重要手段，但術(shù)中患者仍會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛和牽拉反射，不利于手術(shù)進(jìn)行[1]。臨床對(duì)該術(shù)式中應(yīng)采取何種麻醉措施尚未達(dá)成統(tǒng)一定論[2]。全身麻醉在外科手術(shù)中較為常用，但蘇醒時(shí)間延遲和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳；而硬膜外麻醉起效快、效果好，但對(duì)患者呼吸功能產(chǎn)生抑制作用，高碳酸血癥等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且腹膜反射及氣腹刺激膈神經(jīng)等可導(dǎo)致患者無(wú)法完整耐受手術(shù)[3-4]。因此，臨床將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向復(fù)合麻醉。本研究對(duì)全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及血清纖溶功能影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2016年9月本院收治的子宮良性疾病患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)治療；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)分級(jí)為Ι～Ⅱ級(jí)；③知曉本研究麻醉方案簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)自身免疫性病變；②并發(fā)腎肝心等重要臟器功能障礙；③并發(fā)凝血功能障礙或納入研究前1周內(nèi)采用止血、抗纖溶及抗凝藥物；④并發(fā)嚴(yán)重心腦血管病變。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 麻醉方法

隨機(jī)數(shù)字表分組，術(shù)中均將氣腹壓維持于12 mm Hg，術(shù)前禁食8～10 h，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品及0.1～0.2 mg苯巴比妥，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，并靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg；常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(Sp O2)、心電圖、血壓等。①對(duì)照組：采取靜吸復(fù)合全麻，靜脈注射0.1～0.2 mg/kg維庫(kù)溴銨、1.2 mg/kg丙泊酚、0.02～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖麻醉誘導(dǎo)；下頜松弛后置入喉罩，實(shí)施機(jī)械通氣，通氣頻率12～15次/min、氧流量2 L/min、潮氣量8～10 ml/kg、呼吸比1：2、PETCO2維持36～42 mm-Hg；常規(guī)吸入七氟醚維持麻醉，并持續(xù)輸注0.5～2.0μg/kg芬太尼至術(shù)畢，同時(shí)間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨確保肌肉松弛。②觀察組：采取全麻復(fù)合硬膜外麻醉，麻醉前0.5 h靜脈注射乳酸鈉林格液250～300 ml，L2～3間隙實(shí)施硬膜外復(fù)合麻醉，麻醉平面維持于T6平面，60 min后追加3～5 ml羅哌卡因(2%)，固定麻醉平面后實(shí)施全身誘導(dǎo)，措施同對(duì)照組；術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射羅哌卡因10 ml實(shí)施鎮(zhèn)痛，撤出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉維持藥物用量；②麻醉恢復(fù)效果；③麻醉前(T1)、麻醉5 min(T2)、拔管后(T3)兩組心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；④不同時(shí)間段(T1、T2、T3)患者靜脈血清酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和D-二聚體(D-D)，上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)試劑盒；⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

對(duì)照組年齡(47.3±10.3)歲(36～58)歲；疾病類型為子宮內(nèi)膜不典型增生2例，功能失調(diào)性子宮出血6例，子宮腺疾病6例，子宮肌瘤22例；體質(zhì)量(56.4±8.4)kg(45～67)kg；ASA分級(jí)Ι級(jí)24例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組年齡(46.9±9.8)歲(34～59)歲；疾病類型為子宮內(nèi)膜不典型增生3例，功能失調(diào)性子宮出血7例，子宮腺疾病4例，子宮肌瘤22例；體質(zhì)量(58.0±8.2)kg(44～69)kg；ASA分級(jí)Ι級(jí)22例，Ⅱ級(jí)14例。兩組比較無(wú)差異(P＞0.05)。

2.2 兩組麻醉維持藥物用量比較

觀察組丙泊酚(135.1±40.4 mg)、維庫(kù)溴銨(12.2±1.7 mg)用量少于對(duì)照組(410.3±39.3 mg、15.1±1.8 mg)(均P＝0.000)。

2.3 兩組麻醉恢復(fù)效果比較

觀察組蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.4 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1時(shí)期兩組HR、MAP比較無(wú)差異(P＞0.05)；T2、T3時(shí)期兩組HR、MAP均較T1時(shí)期增高，但觀察組低于對(duì)照組(均P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組麻醉恢復(fù)效果比較(min，±s)

表1 兩組麻醉恢復(fù)效果比較(min，±s)

組別 蘇醒時(shí)間 氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間恢復(fù)自主呼吸時(shí)間觀 察 組 10.5±2.6 7.1±1.5 3.5±0.7對(duì) 照 組 16.7±2.4 10.4±1.5 5.5±1.2 t 10.323 9.216 8.736 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 T1 HR(次/min) MAP(mmHg)T2 HR(次/min) MAP(mmHg)T3 HR(次/min) MAP(mmHg)觀 察 組 70.04±10.11 92.27±10.04 72.36±10.51 95.46±11.27 74.30±11.15 96.03±10.14對(duì) 照 組 69.89±9.82 93.00±9.68 86.22±10.20 118.25±12.40 100.34±12.61 119.45±12.08 t 0.064 0.314 5.678 8.161 9.282 8.910 P 0.949 0.754 0.000 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組不同時(shí)間段纖溶功能指標(biāo)水平比較

兩組血清t-PA、PAI-1、D-D水平T1時(shí)期無(wú)差異(P＞0.05)，T2、T3時(shí)期均較T1時(shí)期增高，但觀察組低于對(duì)照組(均P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間段纖溶功能指標(biāo)水平比較(μg/L，±s)

表3 兩組不同時(shí)間段纖溶功能指標(biāo)水平比較(μg/L，±s)

組別 T1 t-PA PAI-1 D-D T2 t-PA PAI-1 D-D T3 t-PA PAI-1 D-D觀 察 組 8.32±1.01 19.67±1.34 128.27±27.68 10.26±1.80 20.53±2.08 131.10±22.71 15.72±1.83 26.38±3.01 155.27±26.37對(duì) 照 組 8.67±1.21 20.02±2.02 129.15±27.23 12.32±2.05 31.17±3.14 152.47±24.33 22.78±3.13 41.46±4.74 188.36±34.21 t 1.332 0.866 0.136 4.531 16.950 3.853 11.683 16.114 4.597 P 0.187 0.389 0.892 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組心動(dòng)過(guò)速率、嘔吐惡心率、躁動(dòng)率低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

子宮良性疾病多需接受手術(shù)治療[5]。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)為臨床治療手段，但術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧箍赡苡绊懟颊叩难h(huán)及呼吸功能，甚至可引發(fā)高碳酸血癥等應(yīng)激反應(yīng)。陳鋒等[6]指出，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，引發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，影響凝血功能，增加出血與血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉方案實(shí)施腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)成為當(dāng)前研究焦點(diǎn)。全身麻醉及硬膜外麻醉均為臨床常用麻醉方式。但有研究表明，單純采用全身麻醉實(shí)施手術(shù)，機(jī)體仍存在交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸反應(yīng)，易造成腎上腺素－交感腎上腺髓質(zhì)興奮，增加兒茶酚胺形成量，并加快心率，增高血壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。同時(shí)，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，肌松藥物和全麻藥物可延長(zhǎng)術(shù)后蘇醒時(shí)間，拔管后低氧血癥、嘔吐惡心等。而單純采用硬膜外麻醉則會(huì)因二氧化碳?xì)飧褂绊懟颊哐h(huán)及呼吸系統(tǒng)，頭低足高位體位要求可致使患者出現(xiàn)呼吸困難等不良反應(yīng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行[9]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉在子宮良性疾病外科治療中的應(yīng)用價(jià)值得到重視。

本研究中觀察組麻醉恢復(fù)效果、維持麻醉藥物用量、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，表明全麻復(fù)合硬膜外麻醉下實(shí)施腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)，可減少麻醉藥物用量，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，術(shù)后蘇醒較快。主要是因?yàn)樽訉m與其固定組織均受自主神經(jīng)支配，聯(lián)合全麻及硬膜外麻醉可有效阻斷子宮固定組織與周邊組織神經(jīng)支配，實(shí)現(xiàn)子宮無(wú)痛松弛。同時(shí)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效抑制交感－腎上腺髓質(zhì)傳出神經(jīng)沖動(dòng)，減少去甲腎上腺素及腎上腺素分泌量[10-11]。Ghodki P S等[12]研究證實(shí)，全麻復(fù)合硬膜外麻醉還可抑制傷害性刺激引起的下丘腦垂體-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，減少皮質(zhì)醇生成量，確保術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及循環(huán)功能穩(wěn)定，且能在一定程度上減少心肌耗氧量，改善心臟血流分布。而多項(xiàng)研究表明，手術(shù)刺激和組織損傷所致全身應(yīng)激反應(yīng)可增加血漿凝血因子含量，減少內(nèi)源性凝血抑制物，導(dǎo)致血小板活性提升，致使患者血液呈高凝狀態(tài)[13-14]。同時(shí)，手術(shù)侵襲操作會(huì)引起組織缺氧缺血及損傷，釋放大量組織因子，且可能對(duì)血細(xì)胞造成損壞，引發(fā)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

目前，臨床用于評(píng)估纖溶功能的指標(biāo)主要包括t-PA、PAI-1、D-D，其中D-D屬纖溶亢進(jìn)標(biāo)志性產(chǎn)物，t-PA、PAI-1屬應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)皮損傷等對(duì)下游內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激性作用后生成的纖溶系統(tǒng)活性物質(zhì)，PAI-1為t-PA生理性抑制劑，而t-PA含量過(guò)高和纖溶亢進(jìn)關(guān)系密切，且其表達(dá)水平越高，則彌散性血管內(nèi)凝血、微血栓形成等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。本研究中，不同時(shí)間段觀察組t-PA、PAI-1、D-D增高幅度均小于對(duì)照組，表明全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減輕對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，對(duì)纖溶功能產(chǎn)生一定保護(hù)作用，有利于降低出血及血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示該復(fù)合麻醉方案不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較好。

綜上所述，子宮良性疾病患者行腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉可有效減少麻醉藥物用量，麻醉恢復(fù)效果好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，對(duì)患者纖溶功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但本研究未進(jìn)行隨訪，該麻醉方案對(duì)患者預(yù)后效果的影響仍需進(jìn)一步探究。