李先濤，周 旋，方 格，王 彬，任 琦，何美瑩，陳新林

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006）

中醫(yī)證候診斷大多采用定性描述方式，通常依據(jù)醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗，對觀察到的四診信息進行理解思考作出辨證診斷，存在較大隨意性，導(dǎo)致不同的醫(yī)生對同一患者的辨證，得出的診斷結(jié)論存在較大差異。如果能對中醫(yī)證候?qū)嵭辛炕\斷，必然會提高臨床辨證的準確性，也有利于中醫(yī)證候診斷的標準化，對臨床正確處方用藥和提高療效具有重要指導(dǎo)意義。如何對中醫(yī)證候“軟指標”進行量化，開展中醫(yī)證候量化診斷方法學(xué)研究應(yīng)是其核心技術(shù)。

1 文獻評價和臨床調(diào)查是中醫(yī)證候量化診斷本底資料的重要來源

1．1 文獻系統(tǒng)評價建立條目池 中醫(yī)證候診斷來源于一線工作的臨床醫(yī)生日常敏銳的觀察，其經(jīng)驗大多以醫(yī)案、病例、著作和報告等方式進行傳播，如何有效利用這些證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)文獻系統(tǒng)評價方法是一種有效的方法。

運用循證醫(yī)學(xué)文獻系統(tǒng)評價方法對中醫(yī)證候研究文獻進行評價時，關(guān)鍵環(huán)節(jié)大致包括[1－2]：1）確定文獻收集的范圍：經(jīng)專家組討論進行頂層設(shè)計，確定中醫(yī)證候研究文獻的范圍。2）制定文獻研究計劃：包括收集文獻的方法和策略、文獻的納入標準與排除標準、文獻質(zhì)量評價方法、數(shù)據(jù)分析方法、評價結(jié)果的分析和報告。3）建立評價工具：按照循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，編制統(tǒng)一、規(guī)范的“中醫(yī)證候文獻信息采集表”，經(jīng)預(yù)試驗、一致性（如Kappa值）評價、信度和效度評價、進一步修訂和完善，再經(jīng)培訓(xùn)后，才能正式進行文獻采集。4）建立文獻系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫和數(shù)理統(tǒng)計分析。5）撰寫文獻系統(tǒng)評價報告。

1.2 臨床流行病學(xué)調(diào)查方法篩選條目池 臨床流行病學(xué)調(diào)查可以獲得醫(yī)生對患者診斷的真實資料，對量表條目的篩選具有重要價值。有學(xué)者研制氣滯血瘀證患者報告的臨床結(jié)局評價量表，根據(jù)病例回顧調(diào)查等，形成氣滯血瘀證患者報告的臨床結(jié)局評價量表條目池[3]。

文獻系統(tǒng)評價和臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)合起來能最大限度地減少中醫(yī)證候重要信息的遺漏。

2 德爾菲法是中醫(yī)證候量化診斷達成專家共識的有效方法

德爾菲法也稱專家調(diào)查法，在中醫(yī)證候診斷條目篩選中得到了廣泛應(yīng)用[4]，專家群體共識法在建立中醫(yī)證候診斷量表和標準過程中得到了行業(yè)內(nèi)外的認可[5]。

德爾菲法在篩選中醫(yī)證候診斷條目過程中，除要遵循問卷信度和效度評價一般原則外，還需要評價：1）專家積極系數(shù)：這個指標主要反映專家對咨詢問卷的關(guān)心程度。2）專家意見集中程度：包括均數(shù)、滿分頻率、等級總和。3）專家意見協(xié)調(diào)程度：用來判斷專家對每項指標是否存在較大的分歧，找出高度協(xié)調(diào)專家組和持異端意見的專家。4）專家權(quán)威程度：專家權(quán)威程度是反映問卷信度的重要指標[6－7]。

德爾菲法專家問卷咨詢實施環(huán)節(jié)通常包括：1）以通訊方式向?qū)＜姨岢鏊稍兊膯栴}及有關(guān)要求，附上問題的背景材料，由專家書面答復(fù)。2）專家提出自己的意見，說明自己是怎樣利用這些材料回復(fù)相應(yīng)答案的理由。3）將專家的第1次判斷意見匯總，對比歸納，再分發(fā)給各位專家，讓專家比較自己同其他人的不同意見，修改自己的判斷。4）將所有專家的修改意見匯總，再次分發(fā)給各位專家，以便做第2次修改，前后需要經(jīng)過3輪咨詢。5）對專家的意見進行分析，包括積極系數(shù)、均數(shù)、百分比、中位數(shù)、四分位間距、最大量、最小量等統(tǒng)計分析，形成專家群體共識[6－8]。

3 層次分析法有效定權(quán)重能實現(xiàn)中醫(yī)證候量化診斷的目標

權(quán)重系數(shù)確定的常用方法包括：層次分析法、秩和比法、TOPSIS法等，其中層次分析法被運用到中醫(yī)藥證候診斷、病因研究和療效評價的權(quán)重確定上，逐漸被行業(yè)認可和接受。

層次分析法確定權(quán)重系數(shù)，大體可分為4個步驟[9－10]：1）建立遞階層次結(jié)構(gòu)。2）構(gòu)造兩兩比較判斷矩陣。3）由判斷矩陣計算被比較條目的相對權(quán)重。4）計算各層條目的組合權(quán)重，依據(jù)權(quán)重大小確定優(yōu)劣，來決定各條目相對重要性的排序。

層次分析法在中醫(yī)證候診斷標準中確定權(quán)重的主要環(huán)節(jié)包括[9－10]：1）以現(xiàn)場調(diào)查方式咨詢專家，分析證候中的癥狀、舌象、脈象四診信息之間的關(guān)系，對同一層次各條目的重要性進行兩兩比較，構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣，建立比較準則。2）由判斷矩陣計算被比較條目對于該準則的相對權(quán)重，進行一致性檢驗。3）計算癥狀、舌象、脈象四診信息各條目對于正確辨證的總排序權(quán)重，并進行排序。

在中醫(yī)證候診斷中，將層次分析法與德爾菲法相結(jié)合[11]，能夠充分利用專家的經(jīng)驗與學(xué)識，集思廣益，形成專家共識，可實現(xiàn)中醫(yī)證候定性和定量診斷。

4 中醫(yī)證候診斷量表效能評價

中醫(yī)證候診斷量表效能可以采用診斷性試驗設(shè)計方法進行評價，評價指標通常采用敏感度、特異度和ROC曲線下的面積等方法[12]。

采用診斷性試驗設(shè)計方法，目標是比較新診斷方法的水平與金標準診斷的結(jié)果兩者接近的程度。中醫(yī)證候的“金標準”通常掌握在長期從事日常臨床診治經(jīng)驗豐富、療效確切的臨床專家手中，臨床專家的選擇是關(guān)鍵。新診斷方法就是課題組要研究的“中醫(yī)證候診斷”，為了便于量化診斷與評價，通常將中醫(yī)證候診斷轉(zhuǎn)化為中醫(yī)證候量表進行診斷[13]。金標準診斷疾病的準確性高，新方法診斷水平與“金標準”越接近，其診斷效能就越高，中醫(yī)證候診斷量表效能評價方法見表1。

表1 中醫(yī)證候診斷量表效能評價表Tab.1 Performance evaluation of traditional Chinese medicine syndrome diagnosisscale

ROC曲線的繪制：以敏感度為縱坐標，（1－特異度）為橫坐標，繪制ROC曲線，ROC曲線下的面積＞0．6，具有統(tǒng)計學(xué)意義。ROC曲線模型圖，如圖1所示。

診斷閾值范圍：即ROC曲線切線與左上角最近距離所在范圍，見ROC曲線模型圖對應(yīng)的A點附近。

圖1 ROC曲線模型圖Fig.1 ROC curve model diagram

5 小結(jié)

中醫(yī)證候一直是教學(xué)、科研和臨床的核心、焦點與難點。辨證論治，關(guān)鍵是證候，證候識別準確，論治才能有的放矢，療效才能彰顯。如果單純從實驗出發(fā)來研究，目前模擬人真正的證候動物模型極少，即使是病證結(jié)合動物模型，因其一病多證的臨床特性，研究結(jié)論，常常受到同行質(zhì)疑；如果采用人文社科的方法研究，又難以揭示它的自然科學(xué)特征?？v觀幾十年證候研究的經(jīng)驗和成果，學(xué)術(shù)界逐步認同了一些研究技術(shù)和方法。

課題組依托973計劃項目基金的資助，以冠心病痰瘀互結(jié)證為研究對象，綜合運用了但不限于以上所述方法對量表研究技術(shù)和方法進行探索并取得一系列成果，運用文獻系統(tǒng)評價方法對與本課題相關(guān)的既往典型文獻研究，規(guī)范了本研究病名“冠心病痰瘀互結(jié)證”及其病因病機與常見癥狀[1，14－16]；并通過德爾菲法和層次分析法對文獻系統(tǒng)評價法所得結(jié)果進一步驗證和完善[6，10]；采用問卷和量表學(xué)技術(shù)初步編制冠心病痰瘀互結(jié)證臨床診斷量表，同時運用診斷學(xué)試驗方法和多中心臨床研究，結(jié)果表明冠心病痰瘀互結(jié)證診斷量表，有較高的信度、效度，診斷閾值為11．5分，對應(yīng)的敏感度62．60%，特異度為74．80%，具有臨床應(yīng)用價值（診斷試驗及多中心臨床研究成果已通過論文形式投稿暫未公開發(fā)表）。確立的冠心病痰瘀互結(jié)證臨床診斷標準，已通過中華中醫(yī)藥學(xué)會論證發(fā)布。本課題研究證明了上述技術(shù)和方法研究證候量表是可行性的，可以作為同行開展中醫(yī)證候研究的借鑒，掀起中醫(yī)證候研究的熱潮，推動中醫(yī)證候?qū)W的發(fā)展。