張莉，何咸兵

目前，乳腺良性腫瘤已成為女性的常見疾病，由于乳腺良性腫塊屬非惡性腫瘤，因此在外科治療中除保證將腫塊完整切除外，還應(yīng)盡量保持乳房的外觀和美容性［1］。微創(chuàng)手術(shù)具有切口小，效果可靠的特點，已成為乳腺良性腫塊切除的常用手段，其中20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，憑借操作簡單、診斷率高、對微小病灶清除率高的特點在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用［2］。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的麻醉方式一直都是討論的焦點，但國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。右美托咪定是既有鎮(zhèn)靜又有鎮(zhèn)痛效果的靜脈麻醉藥物，具有較好的應(yīng)用前景［3］，但其在麥默通手術(shù)中的安全性鮮見相關(guān)報道。本研究采用前瞻性對照研究的方法，觀察了右美托咪定復(fù)合丙泊酚在乳腺麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)中的麻醉效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1—12月我院收治的乳腺多個腫塊女性患者60例，年齡25～46歲，患者經(jīng)臨床及B超或乳腺X線鉬靶初步診斷為乳腺良性腫塊。所有患者均接受乳腺麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療，術(shù)前按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組采用右美托咪定復(fù)合丙泊酚麻醉，對照組采用丙泊酚麻醉，均順利完成手術(shù)，麻醉有效率均100%。2組患者在年齡、體質(zhì)量、腫塊直徑、腫塊數(shù)和手術(shù)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均已簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般資料比較 （n=30，±s）

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般資料比較 （n=30，±s）

均P＞0.05

組別對照組觀察組t年齡（歲）32.83±4.84 34.23±5.79 1.017體質(zhì)量（kg）53.63±5.34 55.73±5.11 1.556腫塊直徑（cm）2.04±0.47 1.88±0.41 1.359腫塊數(shù)（個）3.20±1.03 3.07±1.36 0.427手術(shù)時間（min）28.10±3.39 26.43±3.90 1.767

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲的女性。（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕接受全麻的患者。（2）對右美托咪啶或丙泊酚過敏者。（3）高血壓病、冠心病、先天性心臟病和心功能不全者。（4）哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎、呼吸功能不全者。（5）肝、腎功能不全者。

1.3 麻醉方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），鼻吸氧1～3 L/min，常規(guī)準(zhǔn)備麻醉藥品、麻醉機、氣管插管裝備及急救藥品。對照組術(shù)前2～3 min靜脈推注丙泊酚2.5～3.0 mg/kg，手術(shù)開始后持續(xù)泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）；觀察組在術(shù)前10～15 min泵注右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg，術(shù)前2～3 min靜脈注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，手術(shù)開始后同時持續(xù)泵注右美托咪啶0.2～0.4 μg/（kg·h）和丙泊酚4～8 mg/（kg·h）。2組術(shù)中均持續(xù)鼻吸氧，出現(xiàn)舌根后墜癥狀和SpO2下降時給予托下頜，必要時面罩吸氧。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉藥，繼續(xù)鼻吸氧，送至麻醉恢復(fù)室。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄麻醉開始（T0）、手術(shù)開始（T1）、手術(shù)開始后5 min（T2）和術(shù)畢（T3）患者MAP、HR、SpO2。（2）記錄丙泊酚用量，托下頜時間和術(shù)后患者蘇醒時間。（3）記錄患者術(shù)后1 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分及視覺模擬（VAS）評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)［3］：無痛0分；輕度疼痛1～3分：中度疼痛4～6分；重度疼痛6分以上；Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)［3］：1分，焦慮不安，躁動；2分，清醒，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3分，嗜睡，只對指令有反應(yīng)；4分，睡眠，但喚之能醒；5分，睡眠，對強刺激反應(yīng)遲鈍；6分，睡眠，喚之不醒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)多時點比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)比較 2組各時間點MAP和SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組T1、T2和T3時間點HR均低于對照組（P＜0.05）。觀察組不同時間點的HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中T1和T2時間點的HR低于T0和T3時間點，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組麻醉托下頜時間、蘇醒時間和丙泊酚用量比較 觀察組麻醉托下頜時間、蘇醒時間和丙泊酚用量均少于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 術(shù)后1 h 2組鎮(zhèn)靜水平比較 術(shù)后1 h觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups表2 2組血流動力學(xué)比較 （n=30，±s）

Tab.2 Comparison of hemodynamics between the two groups表2 2組血流動力學(xué)比較 （n=30，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與T0比較，b與T1比較，c與T2比較，均P＜0.05；表3、4同

項目MAP（mmHg）組別對照組觀察組F 1.642 2.027 t HR（次/分） 對照組觀察組1.592 17.863＊＊t SpO2（%）對照組觀察組2.562 2.428 t T0 86.93±7.60 86.47±7.91 0.233 88.63±10.97 86.30±8.42 0.924 98.57±1.31 98.87±1.07 0.972 T1 84.03±7.05 82.23±6.24 1.047 84.57±12.24 69.03±8.94a 5.613＊＊98.03±1.54 98.20±1.61 0.410 T2 83.03±7.76 83.27±9.03 0.107 86.17±13.27 77.57±10.07ab 2.827＊＊98.03±1.27 98.13±1.11 0.325 T3 87.13±11.97 85.83±7.72 0.500 91.03±12.64 82.77±11.21bc 2.680＊98.77±0.94 98.57±0.90 0.845

Tab.3 Comparison of jaw thrust time,recovery time and propofol dosage between two groups表3 2組麻醉托下頜時間、蘇醒時間和丙泊酚用量比較（n=30，±s）

Tab.3 Comparison of jaw thrust time,recovery time and propofol dosage between two groups表3 2組麻醉托下頜時間、蘇醒時間和丙泊酚用量比較（n=30，±s）

麻醉托下頜時間（s）43.63±7.31 23.13±4.56 13.033＊＊組別對照組觀察組t蘇醒時間（min）10.50±2.56 9.10±2.81 2.019＊丙泊酚用量（mg）207.33±23.18 161.80±25.82 7.187＊＊

表4 2組VAS評分和Ramsay評分比較Tab.4 Comparison of VAS score and Ramsay score between two groups （n=30，分，±s）

表4 2組VAS評分和Ramsay評分比較Tab.4 Comparison of VAS score and Ramsay score between two groups （n=30，分，±s）

組別對照組觀察組t VAS評分2.57±0.82 1.93±0.52 3.580＊＊Ramsay評分2.13±0.43 2.20±0.48 0.561

3 討論

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是涵蓋多種學(xué)科的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，尤其適合于乳腺多發(fā)實性腫塊患者。在手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)適應(yīng)證選擇合適的麻醉方式［4-5］。對于病變較小、數(shù)量較少、位置集中且遠離胸肌筋膜的患者可選擇局部麻醉的方式，對于腫塊較大較多、病變位置較深且分散的乳腺增生患者，手術(shù)往往耗時較長且患者需絕對鎮(zhèn)靜，此時單純的局部麻醉常阻滯不全，無法滿足鎮(zhèn)痛需求［6-8］。目前，對于麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的麻醉應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，局部麻醉、乳腺后間隙區(qū)域阻滯麻醉及全身麻醉均可應(yīng)用于該術(shù)，全身麻醉的優(yōu)點是便于術(shù)中管理，氣管可控性好，可避免患者主動呼吸對手術(shù)操作造成影響，且可避免手術(shù)給患者帶來恐懼感［9-10］。祁會龍［11］在對比了利多卡因局部麻醉與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉效果后發(fā)現(xiàn)，后者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性更好，麻醉效果更佳。

右美托咪定是兼具鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的麻醉藥，具有較強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用，且其藥效與劑量呈較強相關(guān)性，呼吸抑制幾乎可以忽略，因此便于臨床劑量控制［12］。丙泊酚是臨床廣泛應(yīng)用的靜脈麻醉藥物，但其缺點是劑量增大后對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)明顯的抑制作用。右美托咪定通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，研究發(fā)現(xiàn)其可以與丙泊酚在內(nèi)的多種麻醉劑產(chǎn)生協(xié)同作用［13-14］。本研究顯示，所有患者麻醉有效率為100%，但右美托咪定復(fù)合丙泊酚可縮短術(shù)后蘇醒時間，且顯著降低丙泊酚用量，可避免麻醉程度過深以及呼吸抑制帶來的風(fēng)險。在吸氧情況下，該麻醉方法可維持血氧飽和度，在安全范圍內(nèi)對血壓無較大影響，但值得注意的是手術(shù)過程中觀察組患者心率明顯下降，該結(jié)果與甘建輝等［12］的報道一致，提示竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)慎用右美托咪定進行麻醉。丙泊酚的另一缺點是鎮(zhèn)痛作用較弱，術(shù)后疼痛明顯［15］，通過VAS評分和Ramsay評分評估患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況可知，2組患者大部分感覺輕微疼痛，而觀察組患者疼痛感顯著低于對照組，可見右美托咪定發(fā)揮了較好的鎮(zhèn)痛作用。從Ramsay評分結(jié)果得知2組患者均較為清醒，未有明顯嗜睡現(xiàn)象。

綜上所述，乳腺麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)使用右美托咪定復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，可減少丙泊酚用量，麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但可降低心率，不適用于竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者。該麻醉方式安全可靠，符合目前提倡的“舒適化醫(yī)療”概念。