宗雨，謝言虎，胡利國(guó)，周維德，柴小青

胸科手術(shù)引起的術(shù)后急性劇烈疼痛會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，如果沒(méi)有得到充分控制，還可發(fā)展為慢性疼痛綜合征［1］。與開(kāi)胸相比，盡管胸腔鏡手術(shù)切口較小，能夠減輕術(shù)后疼痛，但胸腔鏡術(shù)后的疼痛治療對(duì)麻醉醫(yī)師而言仍然具有很大的挑戰(zhàn)性［2-3］。目前胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia，TEA）和 椎 旁 神 經(jīng) 阻 滯（paravertebral block，PVB）是開(kāi)胸術(shù)后疼痛治療的最常用方法［1-2］，也廣泛應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后的疼痛處理［2,4］。但在臨床實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中TEA和PVB并不適用于所有患者，且可能產(chǎn)生嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥，如氣胸、全脊椎麻醉及意外血管內(nèi)注射等。前鋸肌平面阻滯（erratus anterior plane block，SAPB）于2013年由Blanco等［5］首次描述，是一種新的胸壁區(qū)域阻滯技術(shù)，最初用于乳腺手術(shù)［5］。本研究旨在探討SAPB用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月—10月?lián)衿谌橄滦行厍荤R下肺葉切除術(shù)患者60例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組（P組）及靜脈自控鎮(zhèn)痛+SAPB組（S組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過(guò)敏史，凝血功能異常，全身任意部位感染，嚴(yán)重的心血管疾病，精神或神經(jīng)損害，術(shù)前有阿片類(lèi)藥物使用史。如果術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的出血患者，轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)或術(shù)后需要繼續(xù)機(jī)械通氣則剔除。

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前均無(wú)用藥，開(kāi)放上肢靜脈通路后靜脈滴注乳酸林格氏液，入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、麻醉深度（Narcotrend）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、瑞芬太尼1.5～2 μg/kg及羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，待患者意識(shí)消失，Narcotrend值在30～50之間時(shí)行雙腔管插管，單肺通氣期間設(shè)定潮氣量5～6 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：丙泊酚血漿靶控（targetcontrolled infusion，TCI）濃度3.0～4.5 mg/L，瑞芬太尼TCI血漿靶控濃度3.5～5.0 μg/L，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）及HR在術(shù)前基礎(chǔ)水平±20%，以及Narcotrend值在40～55之間，間斷使用順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼1.5 μg/kg，2組患者均于縫皮時(shí)行嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），手術(shù)結(jié)束待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除雙腔管，S組患者行術(shù)側(cè)SAPB，注射0.375%羅哌卡因0.4 mL/kg。PCIA泵配方：?jiǎn)岱? g/L＋托烷司瓊8.96 mg＋生理鹽水，總體積為100 mL。參數(shù)設(shè)置：無(wú)背景劑量，單次劑量1 mg，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 前鋸肌平面阻滯 Blanco等［5］研究認(rèn)為表淺SAPB相較于深部SAPB的阻滯時(shí)間更長(zhǎng)且阻滯范圍更廣，因此，本研究采用表淺SAPB。嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用線性高頻探頭在腋中線定位第4、5肋骨，從而辨識(shí)淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用平面內(nèi)技術(shù)由前上至后下進(jìn)針，確認(rèn)針尖到達(dá)前鋸肌表面時(shí)（圖1），回抽無(wú)血后將藥液注入。若患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)NRS疼痛評(píng)分大于4分，則靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，必要時(shí)可重復(fù)，每日最大劑量不超過(guò)200 mg。

Fig.1 Ultrasound-guided SAPB圖1 超聲引導(dǎo)下SAPB

1.4 觀察及記錄指標(biāo) 記錄術(shù)后6、12、24 h內(nèi)的嗎啡累積消耗量。記錄術(shù)后30 min、1 h、2 h、6 h、12 h、24 h NRS疼痛評(píng)分：0分，無(wú)疼痛；1～3分，輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10分，劇痛。記錄術(shù)后RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，焦慮、躁動(dòng)、煩躁；2分，安靜、合作、有定向力；3分，只對(duì)指令作出反應(yīng)；4分，入睡但對(duì)刺激反應(yīng)敏感；5分，入睡，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢；6分，入睡不能喚醒。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 60例納入研究的患者中，有4例被剔除：2例（S組1例，P組1例）轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，1例（S組）因術(shù)后出血進(jìn)行二次手術(shù)，1例（P組）術(shù)后繼續(xù)機(jī)械通氣，共有56例患者完成本研究。2組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、失血量和圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 2組術(shù)后NRS疼痛評(píng)分比較 S組術(shù)后30 min、1 h、2 h、6 h NRS疼痛評(píng)分明顯低于P組（P＜0.01），術(shù)后12 h及24 h NRS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組NRS疼痛評(píng)分均隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，處理因素和與時(shí)間因素不存在交互作用（P＞0.05），見(jiàn)表2。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者一般資料比較 （n=28）

Tab.2 Comparison of postoperative NRS pain scores between two groups表2 2組患者術(shù)后NRS疼痛評(píng)分比較 （n=28，分，±s）

Tab.2 Comparison of postoperative NRS pain scores between two groups表2 2組患者術(shù)后NRS疼痛評(píng)分比較 （n=28，分，±s）

＊＊P＜0.01；F組間=12.752，P＜0.05；F時(shí)間=20.874，P＜0.05；F交互=1.578，P＞0.05

組別P組S組t術(shù)后30 min 4.0±0.8 3.0±0.7 4.978＊＊術(shù)后1 h 3.7±0.8 2.3±0.5 7.853＊＊術(shù)后2 h 3.4±1.0 2.0±0.8 5.785＊＊術(shù)后6 h 3.1±0.7 2.0±1.0 4.768＊＊術(shù)后12 h 2.2±0.6 2.1±0.8 0.529術(shù)后24 h 2.0±0.5 2.0±0.7 0.000

2.3 2組術(shù)后24 h內(nèi)的嗎啡累積消耗量比較 S組在術(shù)后6、12、24 h內(nèi)嗎啡累積消耗量均明顯低于P組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

Tab.3 Morphine consumption at postoperative 24 hours in two groups表3 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)的嗎啡累積消耗量（n=28，mg，±s）

Tab.3 Morphine consumption at postoperative 24 hours in two groups表3 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)的嗎啡累積消耗量（n=28，mg，±s）

＊＊P＜0.01

組別P組S組t術(shù)后6 h 15.8±3.1 10.6±2.4 7.019＊＊術(shù)后12 h 29.5±2.3 18.3±3.8 13.342＊＊術(shù)后24 h 36.6±4.5 26.4±4.3 8.672＊＊

2.4 2組不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況比較 2組之間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓以及組間的鎮(zhèn)痛補(bǔ)救比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 The incidence of side effects and the number of additional analgesic requirement in two groups表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及額外的鎮(zhèn)痛藥物使用情況 ［n=28，例（%）］

2.5 2組術(shù)后RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分 術(shù)后2組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；處理因素與時(shí)間因素不存在交互作用（P＞0.05），見(jiàn)表5。

Tab.5 Postoperative RASS scores in two groups表5 2組患者術(shù)后RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分 （n=28，分，±s）

Tab.5 Postoperative RASS scores in two groups表5 2組患者術(shù)后RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分 （n=28，分，±s）

均 P＞0.05；F組間=1.539，P＞0.05；F時(shí)間=1.122，P＞0.05；F交互=0.794，P＞0.05

組別P組S組t術(shù)后30 min 2.7±0.5 2.9±0.4 1.653術(shù)后1 h 2.7±0.4 2.8±0.5 0.826術(shù)后2 h 2.6±0.2 2.7±0.6 0.837術(shù)后6 h 2.8±0.3 2.7±0.5 0.907術(shù)后12 h 2.6±0.5 2.4±0.6 1.355術(shù)后24 h 2.4±0.3 2.5±0.7 0.695

3 討論

SAPB是一種新型的胸壁區(qū)域阻滯技術(shù)，可阻滯T2～T9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，提供前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛，單次注射鎮(zhèn)痛效果可長(zhǎng)達(dá)12 h。由于超聲引導(dǎo)下SAPB具有明顯的骨性標(biāo)志，簡(jiǎn)單易學(xué)，安全有效，并發(fā)癥較少，與TEA和PVB相比，超聲引導(dǎo)下SAPB可避免累及自主神經(jīng)阻滯及胸膜［1］，近年來(lái)被逐漸應(yīng)用于臨床多種手術(shù)鎮(zhèn)痛，包括乳腺手術(shù)［6］，多發(fā)肋骨骨折［7］，開(kāi)胸術(shù)［8-9］，胸腔鏡手術(shù)［2］及肩部手術(shù)［10］。

Kim等［2］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)術(shù)前行羅哌卡因SAPB，可顯著降低術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)的阿片類(lèi)藥物消耗量，且術(shù)后6 h內(nèi)疼痛評(píng)分降低；Fiorelli等［11］研究表明術(shù)前使用利多卡因行雙側(cè)SAPB，可顯著降低雙側(cè)胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評(píng)分；Vogt等［12］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)患者行單側(cè)SAPB，與對(duì)照組相比，術(shù)后48 h內(nèi)疼痛評(píng)分降低，但術(shù)后PCIA嗎啡用量無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，S組術(shù)后30 min、1 h、2 h、6 h NRS疼痛評(píng)分明顯低于P組，且S組在術(shù)后6、12、24 h內(nèi)嗎啡累積消耗量均明顯低于P組。Blanco等［5］報(bào)道健康志愿者使用0.4 mL/kg 0.125%左旋布比卡因行表淺SAPB，阻滯時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)750～840 min，本研究結(jié)果表明，SAPB可顯著降低胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后6 h內(nèi)的NRS疼痛評(píng)分，6 h后2組NRS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低于Blanco等［5］報(bào)道的阻滯時(shí)間，可能與以下原因有關(guān)：（1）局麻藥的種類(lèi)、用量不同。（2）Blanco等［5］使用造影劑聯(lián)合局麻藥注射，造影劑可能影響局麻藥的吸收，從而影響其作用時(shí)間及阻滯范圍［9］。（3）與健康志愿者相比，胸腔鏡術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，前鋸肌完整性破壞，可能影響SAPB作用時(shí)間及阻滯范圍，具體尚需進(jìn)一步深入研究。

由于胸科手術(shù)后疼痛機(jī)制復(fù)雜，涉及到軀體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)［13］，盡管超聲引導(dǎo)下SAPB能夠阻滯大部分胸壁的皮膚鎮(zhèn)痛，然而，與TEA和PVB相比，SAPB無(wú)法實(shí)現(xiàn)廣泛的軀體運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)阻滯，故當(dāng)SAPB用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，若要提供“完整的胸壁鎮(zhèn)痛”，與另一種鎮(zhèn)痛方法合用是十分必要的［13］。目前臨床常用的PCIA大多使用阿片類(lèi)藥物，易發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［14］，本研究結(jié)果顯示，與單純PCIA相比，SAPB聯(lián)合嗎啡PCIA可顯著減少胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡累積消耗量，且不增加相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SAPB雖不能完全替代TEA和PVB，但由于其安全有效、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，作為胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要措施，超聲引導(dǎo)下SAPB能顯著減輕術(shù)后早期急性疼痛及減少嗎啡消耗量，且不增加相關(guān)并發(fā)癥，具有十分重要的臨床價(jià)值。